Определение времени свертывания плазмы крови. Антикоагулянтная система. Методы дифференциации дефицита различных факторов свертывания и их количественного определения

Коагулограмма (син.: гемостазиограмма) представляет собой набор показателей крови, характеризующих ее способность к свертыванию. Свертываемость крови — одна из многих защитных функций, поддерживающих нормальную жизнедеятельность организма.

Оценивать коагулограмму, которая бывает базовой и расширенной, следует совместно с общим анализом крови, включающим определение числа тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Все показатели коагулограммы являются ориентировочными. Если выявлена патология при базовом исследовании, проводят его расширенный вариант, который может включать оценку факторов свертываемости крови.

Ускорение свертываемости, так называемая гиперкоагуляция, ведет к повышенному тромбообразованию, что чревато развитием тромбозов и тромбэмболий. Снижение же свертываемости, или гипокоагуляция, несет опасность развития неконтролируемых кровотечений.

Как проходит процедура?

Забор крови осуществляется из локтевой вены натощак утром.

Показания для назначения анализа крови на свертываемость

• мониторинг состояния системы гемостаза;
• плановое обследование перед хирургическими операциями;
• беременность;
• гестозы;
• мониторинг антикоагуляционной терапии;
• мониторинг антигрегантной терапии;
• венная болезнь;
• ДВС-синдром;
• прием лекарственных средств (оральных контрацептивов, глюкокортикостероидов, анаболиков);

Время кровотечения

Время кровотечения — основной показатель состояния системы гемостаза, ее сосудисто-тромбоцитарного звена. Для исследования скарификатором прокалывают мочку уха и фиксируют время, через которое кровь остановится. Оценивается только удлинение показателя. Тест не должен применяться для предоперационного планового скрининга.

Норма времени кровотечения

3-10 мин.

Интерпретация результатов

Удлинение времени кровотечения:

• тромбоцитопения;
• тромбоцитопатия;
• гемофилия;
• алкогольная болезнь печени;
• цирроз печени;
• геморрагические лихорадки;
• передозировка антикоагулянтами и антиагрегантами.

Укорочение времени кровотечения:

• диагностического значения не имеет;
• техническая ошибка при проведении исследования.

АЧТВ

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — это показатель эффективности остановки кровотечения плазменными факторами, характеризует коагуляционный (плазменный) гемостаз и является самым чувствительный и точным показателем гемостазиограммы. Значение АЧТВ, в первую очередь, зависит от используемых врачом реагентов-активаторов, и в разных лабораториях показатель может варьировать.

Норма АЧТВ

25,4-36,9 сек.

Интерпретация результатов

Удлинение АЧТВ:

• недостаточность II, V, VIII, IX, X, XI, XII факторов свертывания крови ;
• фибринолиз;
• ДВС-синдром, 2-я и 3-я фазы;
• гепаринотерапия (фраксипарином и аналогами);
• тяжелые печеночные заболевания;
• гемофилии А, В, С;
• болезнь Хагемана;
• антифосфолипидный синдром (АФС);
• инфузии реополиглюкина, препаратов гидроксиэтилкрахмала.

Укорочение АЧТВ:

• ДВС-синдром, 1-я фаза;
• тромбозы;
• тромбоэмболии;
• неаккуратный забор крови на анализ;
• физиологическая беременность.

Протромбиновое время по Квику и МНО

Протромбиновое время (ПТВ) — это время формирования тромбинового сгустка, если добавить в плазму кальций и тромбопластин, характеризует коагуляционный (плазменный) гемостаз. Показатель отражает 1 и 2 фазу плазменного свертывания и активность работы II, V, VII и X факторов. Тест используется для оценки внешнего механизма свертывания крови. Терапия антикоагулянтами считается действенной, если ПТВ увеличивается хотя бы в 1,5-2 раза.

Норма протромбинового времени (ПТВ)
дети	взрослые
14-19 сек; 13-17 сек; дети младшего возраста: 13-16 сек; дети старшего возраста: 12-16 сек;	11-15 сек.

Интерпретация результатов

Укорочение ПТВ:

• ДВС-синдроме;
• последние недели беременности;
• прием пероральных контрацептивов;
• лечении концентратами факторов протромбинового комплекса.

Удлинение ПТВ:

• дефицит или аномалия факторов протромбинового комплекса (VII, X, V, II);
• прием антикоагулянтов непрямого действия;
• болезни печени и желчевыводящих путей;
• лечение нефракционированным гепарином;
• инфузии реополиглюкина, препаратов гидроксиэтилкрахмала;
• наличие в крови волчаночного антикоагулянта;

МНО (Международное нормализованное отношение), или протромбиновый коэффициент — это отношение ПТВ пациента к ПТВ нормальной плазмы в степени международного индекса чувствительности. Данный показатель является математической корректирующей величиной, при помощи которой производится стандартизация ПТВ, дабы сравнивать результаты, полученные в разных лабораториях. Главная цель определения МНО — контроль приема больными непрямых антикоагулянтов. В норме МНО приближается к 1. Терапевтический диапазон МНО 2-3 на фоне терапии непрямыми антикоагулянтами обеспечивает профилактику тромбоза без увеличения риска кровотечения.

Норма МНО

0,8-1,15

Интерпретация результатов

Увеличение ПТВ времени и МНО:

• цирроз печени;
• хронические гепатиты;
• дефицит витамина К;
• амилоидоз;
• ДВС-синдром;
• наследственный дефицит II,V,VII и X факторов свертывания;
• снижение уровня фибриногена или его отсутствие;
• лечение производными кумарина.

Снижение ПТВ и МНО:

• тромбозы;
• тромбоэмболии;
• активация фибринолиза;
• повышение активности VII фактора свертывания.

Тромбиновое время

Тромбиновое время (ТВ) — это третий по значимости базисный коагуляционный тест, характеризующий конечный этап процесса свертывания — превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина. Определяется всегда вместе с АЧТВ и ПТВ для контроля фибринолитической и гепаринотерапии, диагностики врожденных патологий фибриногена. Определение ТВ используют в целях выявления дисфибриногенемий и оценки антикоагулянтной активности крови.

Норма тромбинового времени

18-24 с

Интерпретация результатов

Удлинение ТВ:

• гипофибриногенемия: уменьшение концентрации фибриногена (ниже 0,5 г/л) либо полное его отсутствие;
• ДВС-синдром;
• терапия фибринолитическими препаратами;
• аутоиммунные заболевания;
• хронические заболевания печени;
• острый ДВС-синдром;
• присутствие в крови антикоагулянтов прямого действия;
• парапротеинемия;
• уремия;
• мультиформная миелома;
• некорректный забор крови для исследования.

Укорочение ТВ:

• лечение гепарином и ингибиторами полимеризации фибрина;
• гиперфибриногенемия (фибриноген 6,0 г/л и выше);
• острый и подострый ДВС-синдрома, начальная фаз.

Фибриноген

Фибриноген — по международной номенклатуре фактор I (первый) свертывающей системы плазмы. Количественное определение фибриногена по методу Клаусса является базисным тестом исследования гемостаза. Фибриноген относится к белкам острой фазы, его концентра-ция повышается в плазме при инфекциях, травмах, стрессах. Рост концентрации фибриногена в плазме даже в пределах референсных значений коррелирует с увеличением риска осложне-ний сердечно-сосудистых заболеваний.

Интерпретация результатов

Увеличение содержания:

• тяжелые инфекционные заболевания ;
• у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями предшествует развитию инфаркта миокарда и инсульта ;
• беременность;
• после хирургических операций;
• амилоидоз;
• менструация;
• лечение гепарином и его низкомолекулярными аналогами, эстрогенами, пероральными контрацептивами;
• разнообразная почечная патология.

Уменьшение содержания:

• врожденный и наследственный дефицит;
• острый ДВС-синдром;
• алкогольная болезнь печени;
• цирроз печени;
• рак простаты с метастазами;
• состояние после кровотечения;
• терапия анаболиками, андрогенами, барбитуратами, рыбьим жиром, вальпроевой кислотой, ингибиторами полимеризации фибрина;
• интоксикация гепарином.

Антитромбин III

Антитромбин III (АТ III) — это физиологический антикоагулянт, ингибитор плазменных факторов свертывания крови, плазменный кофактор гепарина. Оказывает основное угнетающее (антикоагуляционное) действие на процессы свертывания крови. Тест применяют для мониторинга лечения гепарином.

Норма антитромбин III (АТ III)

75-125%

Интерпретация результатов

Повышение уровня АТ III:

• тяжелые инфекционные заболевания;
• острые гепатиты;
• дефицит витамина К;
• холестаз;
• тяжелый острый панкреатит ;
• рак поджелудочной железы;
• менструация;
• лечение анаболическими стероидами, непрямыми антикоагулянтами.

Снижение уровня АТ III:

• врожденный и наследственный дефицит АТ III;
• алкогольная болезнь печени;
• цирроз печени;
• острый ДВС-синдром;
• последний триместр беременности;
• после хирургических операций;
• сепсис;
• тромбозы и тромбоэмболии;
• сепсис;
• лечение гепарином и ингибиторами полимеризации фибрина, пероральными контрацептивами, кортикостероидами;
• нефротический синдром;
• карцинома легких;
• политравма;
• гестозы.

D-димеры

D-димеры — специфические продукты деградации фибрина, входящие в состав тромба. Относится к тестам активации свертывания крови (прокоагуляции). Концентрация D-димеров в сыворотке пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина. Данный тест позволяет судить об интенсивности процессов образования и разрушения фибриновых сгустков. Повышенный уровень D-димера выявляется при множестве состояний, связанных с активацией коагуляции.

Интерпретация результатов

Повышение уровня показателя:

• многочисленные печеночные заболевания;
• обширные гематомы;
• инфаркт миокарда;
• длительный стаж табакокурения;
• ДВС-синдром;
• серопозитивный ревматоидный артрит ;
• сепсис;
• беременность;
• возраст старше 80 лет;
• онкологические заболевания;
• тромболитическая терапия.

РФМК

Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) являются промежуточными продуктами распада фибринового сгустка вследствие фибринолиза, относится к тестам активации свертывания крови (паракоагуляции). РФМК очень быстро выводится из плазмы крови, поэтому его очень тяжело определить. Тест РФМК используется, главным образом, для ранней диагностики ДВС-синдрома.

Интерпретация результатов

Повышение уровня показателя:

• ДВС-синдром;
• артериальные и венозные тромбозы и тромбоэмболии различной локализации;
• послеоперационный период обширных хирургических вмешательств;
• осложненная беременность;
• физиологическая беременность;
• период новорожденности;
• острая и хроническая почечная недостаточность ;
• сепсис;
• системные заболевания соединительной ткани;
• физический и психологический стресс.

Нормы

Параметр	Норма
Время кровотечения	3-10 мин.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)	25,4-36,9 сек.
Протромбиновое время (ПТВ)	новорожденные недоношенные дети: 14-19 сек; новорожденные доношенные дети: 13-17 сек; дети младшего возраста: 13-16 сек; дети старшего возраста: 12-16 сек; взрослые: 11-15 сек.
Международное нормализованное отношение (протромбиновый коэффициент)	0,8-1,15
Тромбиновое время (ТВ)	18-24 с
Фибриноген	2,75-3,65 г/л
Антитромбин III (АТ III)	взрослые — 75-125%
D-димеры	33,5-727,5 нг/мл
Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК)	по ортофенантролиновому тесту — до 4,0 мг%

К основным тестом свертывания крови относят определение времени ее свертывания (по Ли-Уайту), время рекальцификации плазмы, показатель АЧТВ, время ретракции кровяного сгустка и некоторые другие параметры.

Время свертывания крови

Время свертывания крови по Ли-Уайту определяют как время которое проходит от момента забора крови из сосуда до образования кровяного сгустка.

Этот показатель является неспецифичным и характеризует свертывающую систему крови в целом.

Для проведения анализа один миллилитр крови набирается в пробирку (обычную или силиконовую) и выдерживается при температуре 37 градусов. В норме, в несиликоновой пробирке, кровь сворачивается за 5-7 минут, а в силиконовой – за 15-25.

Удлинение времени свертывания крови возможно в таких случаях:

• Анемия вследствие кровопотери.
• Патология тромбоцитов.
• Недостаток факторов свертывания в крови.
• Избыток разжижающих кровь веществ (антикоагулянтов).

Если кровь не сворачивается вообще, это, чаще всего, является признаком резкого дефицита фибриногена.

Уменьшение времени свертываемости крови встречается довольно редко.

Иногда определяют также индекс контактной активации. Этот показатель характеризует соотношения времени свертывания в силиконовой и несиликоновой пробирках и в норме колеблется от 1,7 до 3,0.

Увеличение индекса контактной активации возможно при нарушении функций печени, избыточном количестве антикоагулянтов, нарушении определенных звеньев гемостаза.

Время рекальцификации плазмы

Под временем рекальцификации плазмы подразумевается промежуток времени, который необходим для образования сгустка после добавления солей кальция. Нормальным показателем считается диапазон в одну-две минуты.

Исследуется также активированное время рекальцификации (каолиновое время или показатель АВР). От предыдущего этот параметр отличается методикой проведения анализа. Норма АВР – 50-70сек.

Удлинение времени рекальцификации возможно при:

• Недостатке тех или иных факторов свертывания крови
• Патологии тромбоцитов
• Избыточным содержанием антикоагулянтов

Уменьшение времени рекальцификации – признак повышенной активности свертывающей системы.

Активированное частичное тромбопластиновое время

Этот показатель также носит названия АЧТВ, АПТВ или каолин-кефалинового времени. Данный тест используется для определения функции плазменных факторов свертывания крови.

В норме АЧТВ составляет 35-45 секунд.

Увеличение АЧТВ более 45 секунд может наблюдаться при:

• Идиопатической тромбоцитопенической пурпуре
• Гемофилии
• Избытке антикоагулянтов
• Синдроме ДВС
• Некоторых болезнях печени

Уменьшение АЧТВ (менее 35 секунд) может быть признаком неправильной техники забора крови для анализа либо повышенной свертываемости крови.

Ретракция кровяного сгустка

Этот показатель используется для количественной оценки плотности образованного при свертывании крови сгустка.

Суть метода состоит в том, что крови дают свернуться, а затем оценивают соотношение между жидкой частью после образования тромба и исходным объемом взятой для анализа крови.

При определении стандартным методом ретракция кровяного сгустка находится в пределах 45-65%.

Уменьшение показателя ретракции возможно в случае:

• сниженного количества тромбоцитов
• повышенного количества эритроцитов
• некоторых наследственных заболеваниях

Повышенная ретракция сгустка встречается при анемиях и увеличении количества фибриногена в крови.

Коагулография и тромбоэластография

В некоторых лабораториях активность свертывающей системы крови определяется не по стандартным тестам коагулограммы, а с помощью специальных приборов (коагулографа или тромбоэластографа) которые позволяют получить графическое изображение процессов свертывания крови.

Анализ такого изображения (при соблюдении должной техники записи) позволяет наиболее точно оценить гемостаз.

При помощи тромбоэластографии определяют длительность трех основных фаз свертывания крови и некоторые специфические показатели.

Коагулография – высокоспецифичный метод при помощи которого можно определить продолжительность отдельных процессов свертывания.

Аутокоагулограмма

Аутокоагулограммой или аутокоагуляционным тестом называется относительно редко используемая методика исследования свертывающей системы.

Для проведения анализа в особым образом обработанную кровь с равными промежутками в течение часа добавляют специфический реагент, каждый раз определяя свертываемость крови. По полученным данным вычерчивается график. Этот график отображает взаимосвязь и равновесие между свертывающей и противосвертывающей системы крови.

При использовании сокращенной методики тестирование проводится в течение десяти минут.

Чаще всего метод построения и анализа аутокоагулограммы применяют при длительном использовании гепарина или для диагностики гемофилии.

КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ

Вторичный, или коагуляционный, гемостаз обеспечивает плотную закупорку поврежденных сосудов красным тромбом , состоящим из сети волокон фибрина с захваченными ею клетками крови (тромбоцитами, эритроцитами и др.).

Упрощенная схема свертывания крови:
1)под влиянием «активатора протромбина» - тромбокиназы, образующейся при повреждении тканей, агрегации и разрушении тромбоцитов, и в результате сложных химических взаимодействий факторов свертывания крови, белок плазмы протромбин превращается в тромбин
2)тромбин в свою очередь, расщепляет растворенный в плазме фибриноген с образованием фибрина, волокна фибрина образуют основу тромба
Через несколько часов они активно сжимаются - происходит ретракция сгустка, в результате которой из него выдавливается светлая жидкость - сыворотка.

Свертывание крови в целом представляет собой многоступенчатый каскадный процесс , протекающий с участием многочисленных факторов свертывания. Все факторы присутствуют в плазме в неактивной форме. Они обозначаются римскими цифрами и соответствующими названиями, в которых отражена их функция. Для обозначения активированных факторов свертывания добавляется буква «а».

Следует помнить также , что фактор VI изъят из классификации, так как представляет собой активированный фактор V. Некоторые из факторов свертывания не имеют цифровых обозначений.

Процесс свертывания крови принято условно разделять на две основные фазы:
Фаза активации - многоступенчатый этап свертывания, завершающийся активизацией протромбина (фактор II) с превращением его в активный фермент тромбин (фактор IIа).
Фаза коагуляции - конечный этап свертывания, в результате которого под влиянием тромбина фибриноген (фактор I) превращается в фибрин.

Фаза активации

Центральным звеном сложных химических превращений этой фазы является образование так называемого «активатора протромбина», который представляет собой ферментный комплекс, состоящий из активированных факторов свертывания Ха, Va, ионов Са2+ и фосфолипопротеидов.

Источником последних могут быть:
фосфолипопротеиды , высвобождающиеся при повреждении тканей, в частности, эндотелия сосудов или соединительной ткани (тканевой тромбопластин - фактор III)
фосфолипопротеиды мембран тромбоцитов, выходящие в плазму при их разрушении (тромбоцитарный фактор 3)

Таким образом, формирование ключевого ферментного комплекса этой фазы - «активатора протромбина» - происходит двумя путями, в соответствии с которыми различают две системы свертывания:
1.Внешняя система , которая активируется при повреждении тканей в течение нескольких секунд. Фосфолипопротеиды, выходящие из тканевых клеток (тканевой тромбопластин, или фактор III), в присутствии ионов Са2+ активируют фактор VII (проконвертин). Последний в комплексе с фосфолипопротеидами поврежденной ткани и ионами Са2+, в свою очередь, активирует фактор Х, входящий затем в состав “активатора протромбина”.
2.Внутренняя система , активация которой происходит несколько медленнее (в течение минут) и без участия тканевого тромбопластина. Пусковым фактором этого механизма является фактор XII (фактор Хагемана), который активируется двумя путями:
при контакте крови с коллагеном субэндотелия поврежденного сосуда или с любой чужеродной поверхностью (стеклом, металлом, каолином и т. д.)
при ферментативном расщеплении фактора Хагемана протеолитическими ферментами (калликреином, тромбином, трипсином и др.) с участием высокомолекулярного кининогена (ВМК)

Фактор ХIIа активирует фактор XI. Последний, в свою очередь, активирует фактор IX. Наконец, фактор IХа образует ферментный комплекс с фосфолипопротеидами, высвобождающимися при разрушении тромбоцитов (т. е. с тромбоцитарным фактором 3), который в присутствии ионов Са2+ и плазменного фактора VIIIа (фактора Виллебранда) активирует фактор X. Последний также входит в состав “активатора протромбина”. Образовавшийся двумя путями ключевой ферментный комплекс - “активатор протромбина” - протеолитически расщепляет неактивный предшественник протромбин (фактор II) (молекулярная масса 72 000), в результате чего образуется активный протеолитический фермент тромбин (молекулярная масса 35 000), представляющий собой пептидазу. Действие тромбина не ограничивается только протеолизом фибриногена на следующем этапе свертывания крови. Тромбин способствует также необратимой агрегации тромбоцитов, а также активирует ряд факторов свертывания (V, VIII, XIII). Следует помнить, что внешний и внутренний механизмы свертывания взаимосвязаны между собой: между отдельными их этапами существуют своеобразные «мостики» - альтернативные пути для процессов коагуляции. Так, комплекс факторов ХIIа–калликреин–кининоген (внутренний механизм) ускоряет активацию фактора VII (внешний механизм), а фактор VIIa ускоряют активацию фактора IX (внутренний механизм).

Фаза коагуляции

В течение этой фазы происходит образование фибрина из его предшественника фибриногена.

Процесс протекает в два этап:
на первом этапе - фибриноген расщепляется тромбином на четыре растворимых мономера фибрина (по два пептида А и В), у каждого из которых имеются по 4 свободные связи
на втором этапе - мономеры соединяются друг с другом, формируя полимеры, из которых строятся волокна фибрина

Процесс необратимой полимеризации фибрина происходит с участием фибриностабилизирующего фактора XIII в присутствии ионов Са2+.

Однако на этой стадии трехмерная сеть волокон фибрина, которая содержит эритроциты, тромбоциты и другие клетки крови, все еще относительно рыхлая. Свою окончательную форму она принимает после ретракции сгустка, возникающей при активном сокращении волокон фибрина и выдавливании сыворотки. Благодаря ретракции сгусток становится более плотным и стягивает края раны.

!!! Следует упомянуть еще об одном возможном пути превращения фибриногена в фибрин на конечной стадии свертывания крови - о так называемом феномене паракоагуляции, который наблюдается, например, при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдроме).

В отличие от обычного (описанного выше) процесса полимеризации волокон фибрина из его мономеров, при этом синдроме значительно снижается чувствительность к тромбину и нарушается процесс полимеризации фибрин-мономеров. Это происходит в результате того, что часть фибрин-мономеров образуют с фибриногеном и продуктами его распада комплексные крупно- и среднемолекулярные соединения - растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Они плохо реагируют на действие тромбина, обладая относительной тромбинрезистентностью, но образуют гель при добавлении к плазме этанола, протаминсульфата или бета-нафтола. Это и есть феномен неферментативного свертывания, или феномен паракоагуляции. Выявление РФМК имеет важное значение для диагностики ДВС-синдрома.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ свертывающей системы крови

Для определения состояния гемокоагуляции используют несколько групп методов:
ориентировочные (базисные) методы, характеризующие процесс свертывания в целом, отдельные его фазы, а также дающие возможность оценить внешний и внутренний механизмы коагуляции
методы, позволяющие дифференцировать дефицит отдельных факторов свертывания крови
методы, позволяющие выявить внутрисосудистую активацию системы свертывания крови

К базисным методам относятся:
1.определение времени свертывания крови
2.определение времени рекальцификации стабилизированной крови (плазмы)
3.протромбиновое время (протромбиновый индекс)
4.тромбиновое время

1. Время свертывания крови

1.1 Определение времени свертывания цельной нестабилизированной крови проводится непосредственно у постели больного.

Иглой без шприца пунктируют локтевую вену. Первые капли крови выпускают на ватный тампон и набирают по 1 мл крови в 2 сухие пробирки. Включив секундомер, ставят пробирки в водяную баню при температуре 37°С. Через 2–3 мин, а затем каждые 30 с пробирки слегка наклоняют, определяя момент, когда кровь свернется. Определив время образования сгустка крови в каждой из пробирок, вычисляют средний результат.

В норме время свертывания составляет 5–10 мин.

!!! Удлинение времени свертывания свидетельствует о значительных сдвигах в системе гемокоагуляции и чаще указывает на:
выраженную недостаточность факторов, участвующих во внутреннем механизме коагуляции
дефицит протромбина
дефицит фибриногена
наличие в крови ингибиторов свертывания, в частности гепарина

1.2 Метод Моравица
В клинике до сих пор используется еще один упрощенный метод определения времени свертывания крови. Он применяется, в основном, для динамического контроля за состоянием гемокоагуляции при лечении прямыми антикоагулянтами.

На предметное стекло наносят каплю крови, взятую из пальца или мочки уха. Включив секундомер, каждые 20–30 с в каплю крови опускают тонкий стеклянный капилляр. Время свертывания определяют в момент появления первой тонкой нити фибрина при вытягивании капилляра из капли крови.

В норме свертывание крови составляет около 5 мин.

2. Активированное время рекальцификации плазмы

Метод основан на измерении времени свертывания тромбоцитарной плазмы при добавлении в нее оптимального количества кальция хлорида или каолина, что обеспечивает стандартизацию контактной активизации факторов свертывания.

В пробирку с раствором кальция хлорида или каолина, установленную в водяной бане при температуре 37°С, добавляют 0,1 мл плазмы и по секундомеру определяют время образования сгустка.

В норме время рекальцификации плазмы с кальция хлоридом составляет 60–120 с, с каолином - 50–70 с.

Изменения этого показателя неспецифичны и указывают лишь на общую тенденцию к гиперкоагуляции (укорочение времени рекальцификации) или к гипокоагуляции (увеличение показателя).

Удлинение времени рекальцификации может быть обусловлено:
Недостаточностью большинства плазменных факторов свертывания (кроме факторов VII и XIII).
Дефицитом тромбоцитарного фактора III (при выраженной тромбоцитопении или нарушении реакции высвобождения).
Избыточным содержанием в плазме ингибиторов свертывания (гепарина)
Наличием ДВС-синдрома.

3. Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ)

Принцип метода заключается в определении времени свертывания плазмы в условиях стандартизации не только контактной, но и фосфолипидной (тромбопластиновой) активации факторов свертывания. С этой целью к плазме добавляют смесь каолина и кефалина (тромбопластиновый активатор), а также кальция хлорид и по секундомеру определяют время свертывания плазмы.

В норме АЧТВ (кефалин-каолиновое время) составляет 35–50 с.

Уменьшение АЧТВ свидетельствует о гиперкоагуляции и склонности к тромбозам, увеличение - о гипокоагуляции крови.

!!! АЧТВ чрезвычайно чувствительно к дефициту плазменных факторов свертывания, участвующих во внутреннем механизме свертывания (факторы XII, XI, IX, VIII) и не зависит от дефицита тромбоцитов или их функциональной недостаточности (в связи с добавлением кефалина).

АЧТВ удлиняется также при наличии в крови ингибиторов свертывания (гепарина) и может быть использован как чувствительный тест для контроля за лечением гепарином.

4. Протромбиновое время (ПВ, протромбиновый индекс)

Метод представляет собой еще одну модификацию определения времени рекальцификации плазмы при добавлении в нее тканевого тромбопластина человека или кролика, что приводит к «запуску» свертывания по внешнему механизму. Тканевой тромбопластин в комплексе с фактором VII и ионом Са2+ активирует фактор X, входящий в состав «проактиватора протромбина».

В пробирку с 0,1 мл плазмы и 0,1 мл раствора тромбопластина, установленную в водяной бане при температуре 37°С, добавляют 0,1 мл раствора кальция хлорида и по секундомеру определяют время образования сгустка.

В норме протромбиновое время составляет 12–18 с и во многом зависит от активности тканевого тромбопластина, использованного при исследовании. Поэтому в большинстве случаев для определения этого показателя одновременно по той же методике исследуют плазму донора и вычисляют так называемый протромбиновый индекс (ПИ) :

ПИ=(ПBд/ ПВб)*100%

Где ПИ - протромбиновый индекс, ПBд и ПВб - протромбиновое время донора и больного, соответственно. В норме протромбиновый индекс составляет 90-100%. Чем больше протромбиновое время, свидетельствующее о гипокоагуляции крови, тем меньше значения протромбинового индекса.

Удлинение протромбинового времени (уменьшение протромбинового индекса) интегрально отражает недостаточность плазменных факторов, участвующих во внешнем механизме свертывания и в активации протромбина (VII, X, V), а также на конечных этапах коагуляции (I и II).

Наиболее частыми причинами такого изменения являются:
Прием непрямых антикоагулянтов (фенилин, синкумор, неодикумарин и др.).
Дефицит соответствующих витамин К-зависимых факторов свертывания (факторы II, VII, IХ, X) при тяжелых поражениях паренхимы печени (гепатит, цирроз, рак) и недостаточности витамина К (механическая желтуха, нарушения всасывания в кишечнике, дисбактериоз кишечника и т. п.).
Дефицит фибриногена (гипофибриногенемия), являющегося К-независимым фактором свертывания (тяжелые поражения паренхимы печени и др.).
Наличие феномена паракоагуляции, в частности, при ДВС-синдроме.

МНО (Международное нормализованное отношение, INR) - показатель системы свертывания крови.

Основные показания к применению: лечение антикоагулянтами непрямого действия – варфарином, аценокумаролом и другими аналогами.
МНО – показатель, рассчитывающийся при определении протромбинового времени.
Определение МНО гарантирует возможность сравнения результатов при определении ПВ, обеспечивая точный контроль терапии непрямыми антикоагулянтами.
Для диагностики нарушений свертывания крови используют показатель ПВ, выражающийся в секундах.
В тех случаях, когда определение ПВ применяют для оценки проведения лечения варфарином, используется показатель МНО - международное нормализованное отношение (INR - International Normalized Ratio).
Этот показатель позволяет выразить результаты ПВ с учетом использования в различных лабораториях коммерческих препаратов тромбопластина, используемого в определении ПВ.
Такой подход гарантирует возможность сравнения результатов полученных в разных лабораториях и проводить более точный контроль при лечении антикоагулянтами непрямого действия.
МНО вычисляется при делении ПВ пациента на значение нормального ПВ, далее результат возводится в степень, показатель которой равен международному индексу чувствительности (ISI или МИЧ - международный индекс чувствительности) тромбопластина:
МНО = (ПВ пациента/среднее нормальное ПВ)
Доза антикоагулянта подбирается так, что бы поддерживать МНО на необходимом уровне, в зависимости от заболевания.
Наиболее часто используемым антикоагулянтом непрямого действия в клинической практике является варфарин.
Применять анализ целесообразно с одновременным определением АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

Референтные значения МНО:
В каждом конкретном случае необходимо поддерживать МНО на определенном уровне. Дозы назначаемого препарата выбираются лечащим врачом.
В норме: МНО = 0,8 - 1,15.
При лечение венозного тромбоза: МНО = 2,0-3,0.
Лечение артериальной тромбоэмболии, рецидивирующей системной эмболии: МНО= 3,0 -4,0.
Профилактика пристеночных тромбозов при мерцательной аритмии: МНО=1,5-2.

Факторы искажающие результат:
Недостаточное наполнение пробирки кровью, недостаточное перемешивание крови с антикоагулянтом, а также несвоевременная отправка пробы в лабораторию.
Гемолиз вследствие травматичной пункции вены или небрежного обращения с пробой крови.

Увеличение показателя МНО:
Болезни печени.
Дефицит витамина К.
Внутрисосудистое свёртывание.
Наследственный дефицит факторов II (протромбин), V, VII, X.
Афибриногенемия.
Гипофибриногенемия (уровень фибриногена менее 50 мг/100 мл).
Дисфибриногенемия.
Лечение кумарином.
Циркулирующие антикоагулянты.
____________________________________________________________________________________________________________________________

5. Тромбиновое время

Метод оценки тромбинового времени заключается в определении времени свертывания плазмы при добавлении в нее тромбина со стандартной активностью, который обладает способностью индуцировать превращение фибриногена в фибрин без участия других факторов свертывания крови.

В пробирку с 0,2 мл плазмы, установленную в водяной бане при температуре 37°С, добавляют 0,2 мл стандартного раствора тромбина и по секундомеру определяют время образования сгустка. В норме тромбиновое время составляет 15–18 с.
Определение тромбинового времени позволяет оценить конечный этап свертывания крови (превращение фибриногена в фибрин). Тромбиновое время, таким образом, зависит от концентрации фибриногена, его свойств и наличия в крови ингибиторов тромбина (гепарин, антитромбин III).

Причинами удлинения тромбинового времени являются:
Афибриногенемия и гипофибриногенемия.
ДВС-синдром и другие патологические состояния, сопровождающиеся феноменом паракоагуляции с нарушением процесса полимеризации фибрина и нарастанием концентрации в крови продуктов деградации фибрина (ПДФ).
Тяжелые поражения белковосинтетичекой функции печени, сопровождающиеся снижением синтеза фибриногена.
Острый фибринолиз.
Увеличение в крови концентрации ингибиторов тромбина (антитромбина III, гепарина).

Определение тромбинового времени используется для контроля за лечением гепарином и фибринолитиками.

6. Аутокоагуляционный тест (АКТ)

Метод заключается в исследовании динамики образования и инактивации тромбина в разведенной в 20 раз и гемолизированной крови пациента при добавлении гипотонического раствора кальция хлорида. Оценивается свертывающая активность гемолизат-кальциевой смеси с помощью гемокоагулографа.
Гемолизированные эритроциты обеспечивают контактную и фосфолипидную активацию процесса свертывания (подобно каолину и кефалину при исследовании активированного частичного тромбопластинового времени). Таким образом, аутокоагуляционный тест оказывается чувствительным к нарушениям внутреннего механизма свертывания.

Показатель
А - Свертывающая активность на 2-й мин инкубации, %
Нормальные величины = 15,5 ± 3,0
Показатель
МА - Максимальная свертывающая активность, %
Нормальные величины = 100 ± 1,1
Показатель
T1 - Время достижения 1/2 максимальной активности, мин
Нормальные величины = 3,7 ± 0,2
Показатель
Т2 - Время достижения максимальной активности, мин
Нормальные величины = 9,5
Показатель
Т - Время от начала инкубации до момен-та, когда активность снижается до 1/2 МА
Нормальные величины = 35

Увеличение значений T1 и Т2, а также уменьшение А и МА свидетельствуют о гипокоагуляции, которая может быть обусловлена:
дефицитом факторов внутреннего механизма свертывания (XII, XI, IX, VIII)
дефицитом факторов X и V (“проактиватора протромбина”)
дефицитом факторов конечного этапа коагуляции (I и II)
избытком ингибиторов тромбина (гепарин, антитромбин III и др.)

7. Тромбоэластография

Широкое распространение в клинической практике получил метод тромбоэластографии, который позволяет регистрировать свертывание крови и изменения упругости сгустка крови во времени (ретракцию и лизис).

Основной частью любого типа тромбоэластографа (гемокоагулографа) является кювета, в которую вносят исследуемую кровь. В кювету погружают стержень с диском или пластиной на конце, которая не касается ее стенок. Стержень связан с регистрирующим устройством тромбоэластографа. Специальное устройство придает кювете колебательно-вращательные движения, которые могут передаваться на стержень (и регистрирующее устройство), только когда в кювете, заполненной кровью, начнется образование нитей фибрина. По мере образования и уплотнения сгустка амплитуда колебаний стержня увеличивается и достигает максимума.

Предложено множество количественных показателей тромбоэластограммы, три из которых заслуживают внимания:
1.Время реакции (R) - время от начала исследования до начала свертывания крови (первых отклонений тромбоэластограммы от прямой линии).
2.Время коагуляции (К) - время от начала движений стержня прибора до момента, когда амплитуда тромбоэластограммы составит 20 мм.
3.Максимальная амплитуда (МА) тромбоэластограммы .

Считается, что время R характеризует в основном первую фазу коагуляции, а время К - интенсивность образования фибрина. Нормальные величины приведенных трех показателей тромбоэластограммы обычно устанавливают эмпирически для каждого прибора. В среднем у здоровых людей время реакции (R) составляет 4-10 мин, время коагуляции (К) - 5-7 мин, а максимальная амплитуда (МА) - 45-65 мин.

!!! Для гиперкоагуляции крови характерно укорочение R, К и увеличение МА, а для гипокоагуляции - удлинение R и К и уменьшение МА.

Следует отметить , что в целом чувствительность тромбоэластографии к нарушениям гемокоагуляции достаточно низкая, сопоставимая с чувствительностью времени свертывания крови, а тромбоэластографические показатели лишь весьма приблизительно отражают отдельные стадии процесса коагуляции. Тем не менее, тромбоэластография может использоваться в клинике для динамического контроля за лечением антикоагулянтами.

____________________________________________________________________________________________________________________________

Принципы оценки базисных методов диагностики нарушений коагуляционного гемостаза
Оценка свертывания крови с помощью описанных базисных тестов позволяет составить общее ориентировочное представление о процессе коагуляции крови. При этом следует иметь в виду, что такие показатели как время свертывания крови и время рекальцификации плазмы обладают весьма низкой чувствительностью и специфичностью, и, следовательно, информативностью: они изменяются, как правило, лишь при выраженных нарушениях коагуляции крови и не позволяют судить (хотя бы предположительно) о повреждениях отдельных ее механизмов и этапов.
Преимуществом в этом отношении обладают три базисных теста:
1.тромбиновый
2.протромбиновый
3.АЧТВ или АКТ (их изменения сходны)

Они позволяют судить не только о состоянии всей свертывающей системы в целом, но и о возможной недостаточности отдельных факторов свертывания.
При дефиците фактора VII (проконвертина), участвующего только во внешнем механизме свертывания, удлиняется только протромбиновое время, а тромбиновый тест и АЧТВ остаются без изменения.
При дефиците факторов XII, XI, IX, VIII и прекалликреина, участвующих только во внутреннем механизме коагуляции, изменяются АЧТВ (и АКТ), а протромбиновое и тромбиновое время свертывания остаются нормальными.
При дефиците факторов X, V, II, на которых замыкаются оба механизма свертывания, нарушения обнаруживаются как в протромбиновом тесте, так и в АЧТВ. Тромбиновое время при этом не изменяется.
Наконец, при нарушениях количества, структуры и свойств фибриногена (фактор I) изменения выявляются при выполнении всех трех базисных тестов. При этом целесообразно также оценить уровень фибриногена в сыворотке крови (см. ниже).
При дефиците фактора XIII показания всех трех базисных тестов оказываются нормальными.

Дальнейшее уточнение механизмов нарушения коагуляции крови производят с помощью дифференцирующих тестов, подробно описанных в специальных руководствах.

____________________________________________________________________________________________________________________________

8. Определение фибриногена

Наибольшее распространение в клинической практике получили два метода определения фибриногена:
1.Гравиметрический метод заключается в высушивании и взвешивании сгустка, который образуется при добавлении в плазму 0,2 мл стандартного раствора тромбина.
2.Колориметрический метод также основан на превращении фибриногена в фибрин путем добавления в плазму раствора тромбина. Фибриновый сгусток подвергают гидролизу, а в гидролизат добавляют биуретовый реактив (см. выше) и колориметрируют, определяя концентрацию белка.

Оба метода дают близкие результаты . Содержание фибриногена в плазме здорового человека составляет 2–4 г/л.

Уменьшение концентрации фибриногена наблюдается:
при врожденной недостаточности фибриногена (афибриногенемия, гипофибриногенемия, некоторые варианты дисфибриногенемии)
при тяжелых заболеваниях паренхимы печени (цирроз, рак, гепатит)
при ДВС-синдроме
при остром фибринолизе

Нередко встречается увеличение концентрации фибриногена. Наиболее частыми причинами гиперфибриногенемии являются:
острые инфекционные заболевания
острые и хронические воспалительные заболевания
злокачественные новообразования
тромбозы и тромбоэмболии, в том числе у больных острым инфарктом миокарда, ишемическим инсультом и т. п.

9. Определение высокомолекулярных производных фибриногена

Наиболее важными в практическом отношении высокомолекулярными производными фибриногена являются:
1) Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) - представляет собой высокомолекулярные растворимые комплексы фибрин-мономера с фибриногеном и с продуктами расщепления фибриногена/фибрина. В норме РФМК не обнаруживаются. Появление РФМК в плазме свидетельствует о нарушении процесса нормальной полимеризации фибрин-мономеров. РФМК плохо коагулируют под влиянием тромбина, обладая относительной тромбинрезистентностью
2) Продукты деградации фибриногена (ПДФ) - в небольших количествах образуются и в норме в результате расщепления фибрина, присутствующего в плазме и в отложениях, под влиянием плазмина (см. ниже). Повышение содержания ПДВ - признак усиливающегося внутрисосудистого свертывания крови или массивных тромбоэмболий, сопровождающихся активацией фибринолитической системы.

Определение растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Для выявления РФМК в клинике чаще используются так называемые паракоагуляционные тесты. Они основаны на феномене неферментативного свертывания РФМК: при добавлении к плазме, в которой содержатся РФМК, 50% раствора этанола или 1% раствора протамина сульфата из растворимых комплексов фибрин-мономера с продуктами расщепления фибриногена/фибрина и фибриногеном высвобождаются фибрин-мономеры, которые затем полимеризуются с образованием геля. Проба с 50% раствором этанола является более чувствительной. В пробирку набирают 0,15 мл 50% этанола и 0,5 мл плазмы. Пробирку встряхивают и помещают в штатив при комнатной температуре. Проба расценивается как положительная, если через 1–10 мин в пробирке образуется гель. Помутнение или появление небольшой зернистости является признаком отрицательной пробы (нормальный показатель). Проба с протамина сульфатом позволяет выявить не только полимеризацию фибрин-мономеров, высвобождающихся из РФМК, но и обнаружить осаждение ранних продуктов расщепления фибриногена/фибрина.

Перед началом исследования предварительно готовят 5 разведений 1% раствора протамина сульфата (в 5, 10, 20, 40 и 80 раз). В каждое из приготовленных разведений добавляют 0,2 мл плазмы. Пробирки оставляют на 30 мин при комнатной температуре. Оценка результатов проводится так же, как и в пробе с этанолом. В норме отрицательный результат обнаруживают во всех разведениях протамина сульфата. Если хотя бы в одном из разведений образуется гель, результат оценивается как положительный.

Положительная проба с этанолом, а также положительный результат протаминсульфатной пробы в первых 1–2 разведениях свидетельствует о наличии в плазме РФМК. Образование геля во всех разведениях протамина сульфата больше характерно для повышения уровня ранних продуктов расщепления фибриногена/фибрина.

!!! Положительные результаты обеих проб встречаются при ДВС-синдроме или массивных тромбозах и тромбоэмболиях, сопровождающихся активацией системы фибринолиза.

Определение продуктов деградации фибрина (ПДФ). Для определения ПДФ в крови используют различные иммунологические и неиммунологические методы. Наиболее простым из них является проба с протамина сульфатом. В пробирку набирают 0,4 мл свежей сыворотки крови и добавляют 0,1 мл 1% раствора протамина сульфата. Помутнение или мелкую зернистость оценивают как отрицательный результат (норма), а образование геля, хлопьев или нитей фибрина - как положительный, свидетельствующий о повышении содержания ПДФ в сыворотке крови больше 0,015 г/л.
В основе иммунодиффузного метода определения ПДФ лежит образование дуг преципитации на агаровой пластине, на которую наносят на определенном расстоянии друг от друга исследуемую и антифибриногеновую сыворотки. Обычно используют стандартную антисыворотку, которую помещают в центральные лунки на агаровой пластинке. В периферические лунки вносят исследуемую сыворотку в различных разведениях (в 2, 4, 8, 16 и 32 раза). Результат определяют через сутки инкубации при комнатной температуре. При повышении в сыворотке ПДФ более 0,016–0,020 г/л на агаровой пластинке определяются дуги преципитации. Если известна чувствительность стандартной антифибриногеновой сыворотки, иммунодиффузный метод позволяет количественно определять содержание ПДФ в исследуемой сыворотке.

!!! Повышение концентрации ПДФ в сыворотке крови более 0,015 г/л чаще всего наблюдается:
при ДВС-синдроме
при массивных тромбозах и тромбоэмболиях, сопровождающихся активацией фибринолиза
при лечении фибринолитическими препаратами

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

В условиях физиологической нормы постоянно встречаются ситуации, которые «запускают» процесс плазмокоагуляции. Ограничение этого процесса осуществляется с помощью так называемых физиологических антикоагулянтов, которые, будучи естественными ингибиторами различных факторов коагуляции, тормозят начавшееся свертывание крови.

Различают две группы физиологических антикоагулянтов:
1.первичные , постоянно содержащиеся в крови - антитромбин III, гепарин, протеин С, a2-макроглобулин и др.
2.вторичные - образующиеся только в процессе свертывания крови и фибринолиза

Антитромбин III является важнейшим ингибитором свертывания, на долю которого приходится 3/4 активности всех физиологических ингибиторов коагуляции. Он инактивирует все ключевые факторы свертывания: тромбин (IIа), фактор Ха, IХа, ХIа, VIIa, XIIa. Кроме того, антитромбин III является плазменным кофактором гепарина, образуя с ним комплекс, обладающий выраженными антикоагулянтными свойствами. Антитромбин III и гепарин взаимодействуют с факторами свертывания и порознь, но в этом случае ингибирование обратимо.

!!! Дефицит антитромбина III (наследственный или приобретенный) сопровождается тяжелым тромботическим состоянием, характеризующимся рецидивирующими тромбозами магистральных вен конечностей и внутренних органов, тромбоэмболиями легочной артерии, инфарктами различных органов. При этом антикоагулянтная активность гепарина, вводимого парентерально, резко снижается из-за отсутствия кофактора - антитрипсина III.

К другим первичным антикоагулянтам относятся:
гепарин - ингибитор поливалентного действия, ограничивающий все фазы плазмокоагуляции, особено в комплексе с антитромбином III
a2-макроглобулин - белок, являющийся ингибитором тромбина, плазмина, калликреина
протеин С - витамин-К-зависимый физиологический антикоагулянт, инактивирующий факторы VIII и V при участии двух кофакторов (протеина S и тромбомодулина).
a-антитрипсин I - ингибитор тромбина, факторов IXa, XIa, XIIa, плазмина и калликреина и др

Из вторичных физиологических антикоагулянтов, образующих в процессе начавшегося свертывания и фибринолиза, наибольший практический интерес вызывают:
фибрин - обозначаемый антитромбином I
продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ)

!!! Образующийся в процессе коагуляции плазмы фибрин и являющийся по сути конечным продуктом этого процесса одновременно адсорбирует и инактивирует большие количества тромбина и фактора Ха, т. е. функционирует и как физиологический антикоагулянт.

!!! Продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ), образующиеся в результате действия плазмина, ингибируют как агрегацию тромбоцитов, так и процесс полимеризации фибрин-мономеров, т. е. конечный этап свертывания - образование фибрина.

В клинической практике наибольшее распространение в последние годы получило определение функциональной активности антитромбина III как важнейшего физиологического антикоагулянта. Методы основаны на оценке интенсивности инактивации стандартных доз тромбина с регистрацией по времени свертывания или на количественном определении содержания в плазме антигена антитромбина III с применением стандартных антисывороток (иммунологический метод).

Плазменные факторы свертывания крови.

Фактор I - фибриноген - белок, находящийся в плазме в растворенном состоянии. В процессе свертывания крови он становится нерастворимым, образуя фибрин.

Фактор II - протромбин - белок плазмы - неактивный предшественник тромбина. Тромбин (IIа) способствует превращению фибриногена в фибрин, активирует тромбоциты, из которых под его влиянием освобождаются клеточные факторы свертывания.

Фактор III - тканевой тромбопластин (тканевой фактор) - липопротеид, который освобождается при повреждении тканей, поступая в плазму крови, он воздействует на протромбин, превращая его в тромбин. Аналогичным действием обладает тромбокиназа плазмы.

Фактор IV - ионизированный кальций.

Фактор V - проакцелерин, Ас-глобулин, лабильный фактор, акцелератор превращения протромбина.

Фактор VI - акцелерин - белок глобулиновой природы, ускоряющий превращение протромбина в тромбин.

Фактор VII - проконвертин, стабильный фактор, неактивная форма фермента конвертина.

Фактор VIII - антигемофильный глобулин, принимает участие в образовании тромбокиназы.

Фактор IX - фактор Кристмаса, антигемофильный глобулин-В - катализирует образование тромбокиназы.

Фактор Х - фактор Стюарта-Прауэра, участвует в образовании тромбокиназы и непосредственно в превращении протромбина в тромбин.

Фактор ХI - фактор Розенталя - ускоряет образование тромбокиназы.

Фактор XII - фактор Хагемана, контактный фактор.

Фактор ХIII - фибринстабилизирующий фактор, фибриназа, участвует в переходе растворимого фибрина в нерастворимую форму.

Кроме плазменных, в свертывании участвует ряд клеточных факторов, выделяемых форменными элементами крови.
Первостепенную роль играют тромбоцитарные факторы. Обозначаются они как Р1, 2, 3, 4, РII. При агрегации тромбоцитов из них выделяются вещества, которые ускоряют процесс свертывания крови. Наибольшее значение для свертывания имеет тромбоцитарный фактор 3 (фосфолипид).

Большинство из вышеперечисленных ферментов синтезируется в печени. Для синтеза факторов II, VII, IX и Х необходим витамин К.

Свертывание крови условно протекает в 3 фазы.

Фаза 1 - формирование активной протромбокиназы.

Имеются 2 механизма активации свертывания крови - “внешний” (при поступлении в кровь тканевого тромбопластина) и “внутренний” (без тканевого тромбопластина).

При внешнем механизме активации фактор III (из поврежденных тканей или разрушенных форменных элементов) вступает во взаимодействие с фактором VII и в присутствии ионов кальция быстро образует активатор фактора Х. Активированный фактор Х (Ха) в комплексе с фактором V, фактором 3 тромбоцитов и ионами кальция трансформируют протромбин.

Во внутреннем механизме участвуют факторы ХII, ХI, IХ, VIII наряду с факторами Х, V, тромбоцитарным фосфолипидом и ионами кальция, которые являются общими для обоих механизмов.
Каскад свертывания состоит в следующем: контакт крови с чужеродной поверхностью (например, стекло пробирки при запуске механизма in vitro) активирует фактор XII, который активирует фактор ХI, тот в свою очередь фактор IХ. Активированный фактор IХ (IХа) в присутствии фосфолипида, ионов кальция и фактора VIII активирует фактор Х. Активированный фактор Х (Ха) в сочетании с фосфолипидом, фактором V и кальцием (протромбокиназа) участвует в превращении протромбина.

Фаза 2 - тромбинообразование - состоит в превращении протромбина в тромбин под влиянием активного комплекса протромбокиназы. В основе превращения протромбина лежит расщепление его молекулы на фракции, одна из которых с молекулярной массой 37 тыс. переводится фактором Ха в тромбин. Реакция требует наличия ионов кальция и ускоряется в присутствии фактора V и фосфолипида.

Фаза 3 - фибринообразование - состоит в превращении фибриногена в фибрин при участии тромбина. Тромбин отщепляет от фибриногена по два пептида А и В, что ведет к полимеризации оставшихся фибрин-мономеров с образованием фибрин-полимера, растворимого в мочевине.
Стабилизация молекулы фибрина происходит под влиянием активированного тромбином фактора ХIIIа и состоит в формировании поперечных глютамин-лизиновых связей между единицами фибрина, в результате чего образуется прочная (не растворимая в мочевине, монохлоруксусной кислоте и других растворителях) фибриновая сетка.

Наиболее общее представление о коагуляции дает время свертывания цельной крови. Простым и удобным является метод Моравица: на часовое стекло наносят каплю крови, взятой из пальца или мочки уха, диаметром 4-6 мм. Тонким запаянным стеклянным капилляром проводят каждые 30 сек. по поверхности капли. Время свертывания определяют в момент появления первых фибриновых нитей, тянущихся за капилляром.

В методе Ли-Уайта используют венозную кровь. Пробирку с 1 мл венозной крови устанавливают на водяной бане при 37 °С и включают секундомер. Через каждые 30 сек. пробирку наклоняют под углом 45°. Время от момента взятия крови до появления сгустка является временем свертывания крови.

У здоровых людей время свертывания цельной крови составляет 5-8 мин.

Общую оценку конечного этапа свертывания крови дает тромбиновое время, т.е.
время свертывания цитратной плазмы крови под влиянием стандартной дозы тромбина.

Метод Сирман в модификации Рутберга: в пластиковую пробирку вносят 0,1 мл исследуемой крови, добавляют 0,1 мл подогретого до 37 °С изотонического раствора хлорида натрия и инкубируют смесь в течение 60 сек. при 37 °С. Затем вносят 0,1 мл стандартизированного раствора тромбина (раствор тромбина такой активности, который в смеси с равным объемом донорской плазмы вызывает свертывание последней за 15 с), включают секундомер и отмечают время свертывания плазмы крови. В норме тромбиновое время равно 14-16 сек.

Метод определения фибриногена по Рутбергу. К 1 мл плазмы крови добавляют 0,1 мл 5%-ного раствора хлорида кальция и 0,1 мл раствора тромбина (активность - 15 сек.). Образовавшийся сгусток переносят на обеззоленный бумажный фильтр и просушивают другим фильтром до сухого состояния. Взвешивают сухой фибрин на торсионных весах. В норме масса сухого фибрина - 9-12 мг. Для расчета концентрации фибриногена в плазме крови массу сгустка умножают на экспериментально установленный коэффициент 22,2. В норме концентрация фибриногена в крови равна 0,2-0,4 г в 100 мл.

Для выявления заблокированных продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и фибрин-мономеров, что характерно для диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), применяют так называемые паракоагуляционные пробы (этаноловую, протамин-сульфатную, b -нафтоловую) и тесты с протеазами из некоторых змеиных ядов.

Тест на толерантность плазмы к протамин-сульфату. В 1-й пробирке проводят определение времени свертывания цитратной плазмы крови под влиянием тромбина (тромбиновое время), во 2-й - то же определение, но после добавления равного объема (0,1 мл) 0,01%-ного раствора протамин-сульфата. Разница во времени свертывания плазмы крови в 1-й и 2-й пробирках в норме составляет 7-10 сек. Увеличение этой разницы (более 7-10 сек) свидетельствует об увеличении в крови гепарина (протамин-сульфат обладает способностью связывать свободный гепарин) и других антитромбинов.

Если конечный этап свертывания не нарушен (тромбиновое время нормально), то раздельно оценивают внешний и внутренний механизмы активации свертывания (формирование протромбиназы, трансформирующей протромбин в тромбин). Внешний механизм суммарно оценивают с помощью теста протромбинового времени по Квику (времени свертывания рекальцинированной цитратной плазмы при добавлении к ней тканевого тромбопластина стандартизированной активности).

Метод Квика В пробирку вносят 0,1 мл испытуемой плазмы крови, 0,1 мл суспензии тромбопластина (активность тромбопластина тестируется на нормальной донорской плазме), ставят в водяную баню при 37 °С на 60 сек. Затем приливают 0,1 мл 0,025 М хлорида кальция и включают секундомер. Отмечают время свертывания крови. Опыт повторяют 2-3 раза и определяют средний показатель.

Протромбиновое время при стандартизированном тромбопластине в норме составляет 12-15 сек. Поскольку могут быть отклонения в активности отдельных серий тромбопластина, то прибегают к вычислению протромбинового индекса по формуле:

Где А - протромбиновое время плазмы крови донора;В - протромбиновое время исследуемого лица.

В норме этот показатель равен 80-100%.

При нормальном тромбиновом времени нарушения внешнего механизма могут быть обусловлены дефицитом факторов VII, Х, V или II, поскольку все они определяются протромбиновым временем. При нормальном тромбиновом и протромбиновом времени нарушения внутреннего механизма свертывания зависят только от факторов ХII, ХI, IХ и VII. Для оценки внутреннего пути активации свертывания крови используют общие коагуляционные тесты: время свертывания цельной крови, парциальное (частичное) тромбопластическое время (или каолин-кефалиновое время), аутокоагуляционный тест.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - время рекальцификации бедной тромбоцитами плазмы крови в стандартных условиях, создаваемых внесением каолина - активатора ХII фактора и кефалина - аналога 3-тромбоцитарного фактора, для исключения влияния тромбоцитов на результат исследования (метод Proctor с соавт.). В пластиковую пробирку вносят 0,1 мл бедной тромбоцитами цитратной плазмы, 0,1 мл каолин-кефалиновой суспензии, смешивают и инкубируют при 37 °С в течение 3 мин. Добавляют 0,025 М хлорида кальция равного объема (0,1 мл), подогретого до 37 °С, и включают секундомер. Отмечают время образования сгустка. В норме активированное частичное тромбопластиновое время составляет 30-40 сек.

Аутокоагуляционный тест (АКТ) (по Беркарда с соавт.). Стандартизация фосфолипидной и контактной активации начальной фазы процесса свертывания осуществляется добавлением к рекальцинированной плазме крови гемолизата эритроцитов исследуемого больного (аутотест).

По данным, полученным через 2-6-8-10-20-30-40-50-60 мин после добавления гемолизат-кальциевой смеси, строят график, восходящая часть которого отражает динамику нарастания активности тромбопластина и тромбина, нисходящая часть - скорость инактивации тромбина за счет антитромбинов и продуктов фибринолиза.

Наиболее распространенные тесты (время свертывания цельной крови, время рекальцификации плазмы, толерантность плазмы к гепарину) позволяют судить лишь об общем состоянии ге­мостаза. Длительность времени свертывания крови (ВС) по Ли-Уайту находится в пределах 5-10 мин, нормальное фи­зиологическое значение толерантности плазмы к гепарину (ТП) по Сиггу - 9-13 мин, времени рекальцификации плазмы (ВР) по Бергерхофу - Рокку 90-120 с. Укорочение времени каждо­го из этих тестов свидетельствует о гиперкоагуляции, удлине­ние- о гипокоагуляции.

Тестами тромбоцитарной функции являются:

1. Время кровотечения (ВК). Нормальное время кровотече­ния по Дькжу составляет 1-3 мин. Увеличение ВК наблюдает­ся при болезни Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатиях, после приема ацетилсалициловой кислоты. ВК в опреде­ленной степени отражает также функцию и контрактильную способность сосудистой стенки.

2. Число тромбоцитов. Нормальное содержание тромбоци­тов 150-400-10 9 /л. Тромбоцитопения может считаться непо­средственной причиной кровотечения при снижении числа тром­боцитов до 50-10 9 /л и ниже.

3. Агрегация тромбоцитов. Если к плазме, обогащенной тромбоцитами и хорошо перемешанной, добавить АДФ, то тромбоциты начинают образовывать агрегаты и конгломераты. При постоянной концентрации АДФ выраженность агрегаций зависит от числа тромбоцитов, способности их к агрегации, на­личия плазменных факторов коагуляции, в частности фибрино­гена. Таким образом, при перечисленных условиях тест позво­ляет получить представление об агрегационных способностях тромбоцитов и, следовательно, оценить степень возможного участия качества тромбоцитов в процессе гемостаза и при гиперкоагуляционном состоянии.

4. Фактор 3 тромбоцитов. Тест потребления протромбина (см. ниже) наиболее прост для оценки активности фактора 3. Нормальные тромбоциты вызывают постепенное укорочение времени свертывания, которое колеблется между 20 и 40 мин.

Тесты на активность факторов коагуляции :

1. Протромбиновое время (тест Квика) (ПВ). В норме со­ставляет 12-14 с. Продолжительность теста 15 с принимается за 100% (протромбиновый индекс). Тест позволяет оценить активность факторов внешнего механизма свертывания крови. Укорочение ПВ (увеличение протромбинового индекса) свиде­тельствует об усилении тромбообразования в крови и увеличе­нии тромбогенной опасности. Гепарин, поскольку он дает глав­ным образом антитромбиновый эффект, обесценивает протром­биновый тест. Показатель теста можно считать условно достовер­ным только через 5 ч после последнего введения гепарина. Ис­пользование тканевых прокоагулянтов при выполнении про­тромбинового теста нивелирует роль факторов VIII, IX, XI и тромбоцитов в ходе коагуляционного процесса. В связи с этим протромбиновый тест в таких условиях дает возможность оце­нить дефицит факторов II, V, VII, X и фибриногена. Заболева­ния печени, дефицит витамина К проявляются удлинением ПВ. Наблюдается также увеличение ПВ в поздних стадиях ДВС-синдрома. ПВ является наиболее точным методом контро­ля эффективности терапии антикоагулянтами непрямого дей­ствия.

2. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Представляет собой тест, отражающий совокупность активности всех факторов внутреннего механизма свертыва­ния крови. Определяемое по Раппопорту АЧТВ в норме состав­ляет 22-40 с. Укорочение АЧТВ является признаком усиления тромбопластической активности крови и повышенного темпа образования тромбина в крови. Удлинение АЧТВ наблюдается при гемофилии, циррозе печени, применении антикоагулянтов прямого действия, а также ДВС-синдроме, сопровождаемом «потреблением» факторов коагуляции крови. Хотя тест АЧТВ чувствителен к дефицитам всех факторов коагуляции, за ис­ключением фактора VII, обычно он используется для того, что­бы определить степень участия в процессах коагуляции первых стадий механизма коагуляции, т. е. тех, которые контролируют­ся факторами XII, XI, IX и VII.

Как видно из изложенного, протромбиновое время по Квику не отражает дефектов коагуляции в I стадии (период генера­ции тромбопластина), определяемых дефицитом факторов вну­треннего механизма. Тест АЧТВ, выполненный в сочетании с ПВ, позволяет отличить дефекты коагуляции в I стадии от дефектов коагуляции во II стадии (образование тромбина), когда проявляют активность факторы II, X, V и когда прояв­ляется уже развившаяся активность фактора VII, или в III ста­дии, когда из фибриногена образуется фибрин. Удлинение АЧТВ при нормальном ПВ неоспоримо указывает на дефицит одного из факторов в I стадии.

3. Тест потребления протромбина. Превращение протромби­на в тромбин (потребление протромбина) является функцией скорости появления в крови протромбинпревращающих факто­ров во время активного процесса образования сгустка. Осно­вой теста является сравнение содержания протромбина в сыво­ротке крови через 1 ч после образования сгустка с содержани­ем протромбина в исходной плазме, из которой получен сгусток. Отклонения от нормы могут отмечаться при состояниях, кото­рые характеризуются дефицитом факторов, ответственных за развитие комплексов, превращающих протромбин в тромбин. Это факторы VIII, IX, X, XI, XII, а также тромбоциты и фак­тор V. Тест позволяет отличить дефицит всех предшественников в генерации активного фактора X (Ха) и, следовательно, само­го фактора X от дефицита фактора VII, поскольку для пробы, осуществляемой in vitro, фактор VII не требуется. Таким об­разом, у больного с дефицитом фактора VII тест потребления протромбина будет нормальным при удлиненном ПВ. Наоборот, у больного с дефицитом фактора X будет наблюдаться удли­ненное ПВ при сниженном тесте потребления протромбина.

Тесты, характеризующие фибриноген, фибринолиз и действие гепарина:

1. Тромбиновое время (ТВ) по Сирмаи (норма 25-30 с) может отражать изменения концентрации и структуры фибри­ногена. Оно может быть увеличено введением гепарина и повы­шением уровня в крови продуктов деградации фибриногена или фибрина (ПДФ). При потреблении фибриногена в условиях ДВС-синдрома ТВ удлиняется. Протамин не удлиняет ТВ. У больных с острым первичным фибринолизом наблюдается ускоренный лизис сгустка, полученного при постановке теста ТВ. При этом фибриновый сгусток не должен начать раство­ряться раньше чем через 5 мин.

2. Рептилазное время (РВ). Удлинение РВ (норма 20-22 с) наблюдается при гипофибриногенемии или при увеличе­нии содержания ПДФ, в частности при ДВС-синдроме или вто­ричном фибринолизе. Поскольку гепарин не влияет на РВ, сравнение последнего с ТВ или ПВ может быть показателем участия гепарина в сдвигах гемокоагуляции.

Оценка фибринолиза .

1. Время лизиса эуглобулино-вого сгустка по Ковальскому должно составлять в норме 4-5 ч. Укорочение его до 1-2 ч (вместе с появлением ПДФ) указы­вает на повышение активности фибринолитической системы.

2. Продукты деградации фибрина (фибриногена) (ПДФ). В норме содержание ПДФ не должно превышать 10 мкг/мл. Повышение концентрации ПДФ всегда указывает на процесс фибринолиза, который может быть первичным, обусловленным повышением уровня плазмина (фибринолизина), или вторич­ным как результат непрерывного избыточного образования фиб­рина или его аномальных форм, в частности при ДВС-синдро­ме. Поздние стадии ДВС-синдрома характеризуются высокой концентрацией ПДФ (свыше 80-100 мкг/мл).

3. Количественное определение плазминогена и плазмина основано на использовании теста на фибриновой пленке и счи­тается чувствительным и точным показателем фибринолиза. Патологический фибринолиз может быть точно диагностирован только в течение 24 ч. В связи с этим в клинической практике метод не имеет практической ценности. Вместе с тем он может быть полезен при оценке эффективности антифибринолитиче-ской терапии с помощью е-аминокапроновой кислоты.

Рис. 6.1. Основные тесты, характеризующие состояние гемостаза.

Сплошные стрелки - АЧТВ, пунктирные - протромбиновое время, штрихпунктир-ная - тромбиновое и рептилазное время, светлая - время лизиса эуглобулинового сгустка.

Оценка антитромботической активности . Уровень антитромбина-III ниже 80% свидетельствует о потреб­лении этого фактора, которое может быть связано с развитием ДВС-синдрома. Это один из самых чувствительных показателей развития внутрисосудистого свертывания крови. К сожалению, проба на антитромбин-Ш в присутствии гепарина и ПДФ в крови становится невозможной. Концентрация антитромбина-III иногда зависит от гемодилюции, поэтому необходимо тракто­вать его осторожно и всегда учитывать уровень гематокрита, при котором оценивается этот фактор.

Таким образом, описанные тесты (рис. 6.1) могут дифферен­цированно отражать дефекты гемокоагуляционного процесса и фибринолиза на различных уровнях.

Ход процесса свертывания крови и последующего лизиса образующегося сгустка может быть оценен также методом тромбоэластограммы (ТЭГ), получаемой с помощью специаль­ного прибора - тромбоэластографа. ТЭГ дает довольно широ­кое представление о ходе коагуляционного процесса и коагуля-ционном потенциале. Следует помнить, что антикоагулянтная терапия существенно меняет ТЭГ и в ряде наблюдений делает ее результаты недостоверными.

Варианты расстройств системы гемостаза

Клиническая ориентировка в диагностике . У большинства боль­ных с врожденными расстройствами гемостаза болезнь прояв­ляется еще в детском возрасте. Обычно после незначительных травм, экстракции зубов, при малых оперативных вмешатель­ствах возникают неостанавливаемые или с трудом останавли­ваемые кровотечения. При подозрении на врожденные анома­лии гемокоагуляции больного необходимо тщательно обследо­вать, а также провести гематологическое обследование членов семьи.

Кровотечение, возникшее вследствие патологического состоя­ния тромбоцитов или их дефицита в крови, может быть оста­новлено продолжительным давлением в месте повреждения и обычно после этого не возобновляется. В противоположность этому при кровотечениях, обусловленных дефектами коагуляци­онного процесса, т. е. когда невозможно образование сгустка или замедление его образования и повышен фибринолиз, дав­ление в месте повреждения сосуда эффекта не дает. Прекра­тившись, такое кровотечение, как правило, вскоре возобновля­ется (обычно из-за лизиса сгустка). Подобные кровотечения нередко возникают через несколько часов после операции и бывают не слишком интенсивными. Это классический вариант кровотечения, обусловленного расстройствами коагуляции кро­ви. Если не проводится лечение, то такое кровотечение может продолжаться буквально сутками. Другой характерной чертой подобных кровотечений является отсутствие образования сгуст­ка излившейся крови.

Хирургические кровотечения (если у больного коагуляционная система в норме) развиваются весьма драматично, с высо­кой начальной интенсивностью и никогда не бывают генерали­зованными, т. е. не сопровождаются кровотечением из мест уколов при инъекциях в других областях тела (если не ослож­няются ДВС-синдромом).

Патология тромбоцитов. Основными лабораторными теста­ми для оценки роли тромбоцитов в процессе гемокоагуляции являются подсчет тромбоцитов в камерах и определение вре­мени кровотечения. При нормальных показателях этих тестов можно быть уверенным, что кровотечение не связано с рас­стройством функции тромбоцитов или их дефицитом. Нормальное содержание тромбоцитов в крови 150-400-10 9 /л. Спонтанные кровотечения, обусловленные дефицитом тромбоцитов, возни­кают тогда, когда количество тромбоцитов существенно сни­жается и достигает 50-20-10 9 /л. Обычно наблюдаются крово­точивость слизистых оболочек, например рта, десен, петехиаль-ные высыпания в местах давления на кожу, например после наложения жгутов на конечности или измерения артериального давления с помощью манжетки сфигмоманометра. Время кро­вотечения обычно удлиняется при снижении числа тромбоцитов до уровня ниже 100-10 9 /л.

Тромбоцитопения может быть результатом снижения про­дукции костного мозга, избыточной периферической утилиза­ции, или деструкции клеток, или их активного поглощения уве­личенной селезенкой. Продукцию тромбоцитов можно оценить путем подсчета числа мегакариоцитов в пунктате костного моз­га. Снижение числа тромбоцитов в сочетании с уменьшением числа мегакариоцитов может свидетельствовать об апластиче-ской анемии или злокачественной инфильтрации костного моз­га при лейкемическом или вторичном раковом процессе.

Утилизация (потребление) тромбоцитов может иметь; место также при ДВС-синдроме, когда в формирующиеся внутри со­судов тромбы включается большое число тромбоцитов, а кост­ный мозг не успевает их продуцировать. Существуют и другие зоны потребления тромбоцитов, например образование внутрисосудистых гиалиновых тромбов при тромботической тромбо-цитопенической пурпуре или гемолитическом уремическом синд­роме.

Тромбоцитопения может быть также обусловлена актива­цией тромбоцитов и их последующей утилизацией в результате дефицита простациклина. Трансфузия плазмы или ее замена может прервать процесс избыточной тромбоцитарной активно­сти, поскольку при этом в кровь поступает достаточное коли­чество плазменных факторов, способствующих высвобождению простациклина из сосудистой стенки {Byrnes J. S., Liam E., 1979].

Иммунные механизмы также играют роль в процессах изме­нения физиологической активности тромбоцитов и в процессах их потребления. На оболочке тромбоцитов находятся аутоантитела иммуноглобулинов класса G [Идельсон Л. И., 1980]. Это обусловливает их преждевременную деструкцию и фагоцитов преимущественно макрофагами в селезенке и печени. Такие антитела могут быть определены радиоиммунными методами. В большинстве случаев острая иммунная Тромбоцитопения вы­зывается каким-либо острым заболеванием, например острой бактериальной или вирусной инфекцией, однако может сущест­вовать и в хроническом варианте (как идиопатическое забо­левание) или сопровождать системную красную волчанку и хро­ническую лимфоидную лейкемию.

Тромбоцитопения может быть обусловлена и лекарственны­ми веществами. В плазме крови лекарства или их метаболиты могут образовывать комплексы с белками, которые способны проявлять себя как антигены. На поверхности тромбоцитов об­разуются антитела к иммуноактивным комплексам антигенов. Происходит вторичная адсорбция комплексов на поверхности тромбоцитов, преждевременно разрушающая их. Как известно, нормальная продолжительность жизни тромбоцитов около 10 дней. В случаях иммунных конфликтов продолжительность жизни тромбоцитов укорачивается до нескольких дней, а в большинстве случаев - до нескольких часов.

Нормальная селезенка взрослого человека (масса 150- 200 г) способна аккумулировать одновременно около 30%, тромбоцитной массы. В норме эта аккумулированная часть на­ходится в постоянном обмене с массой циркулирующих в кро­ви тромбоцитов. При патологическом увеличении селезенка спо­собна потреблять значительно большее число тромбоцитов, осо­бенно если продукция их в костном мозге повреждена каким-либо патологическим процессом. Возникает Тромбоцитопения.

Во всех случаях патологической и необъяснимой кровоточи­вости кожи или слизистых оболочек следует исключить пато­логию тромбоцитов, даже если общее число их в перифериче­ской крови не изменено. Расстройства функционального состоя­ния тромбоцитов могут быть первичными, связанными с каким-либо изменением качества самих тромбоцитов, например с изме­нением их метаболизма, или вторичными, возникающими в ре­зультате основного заболевания, например сепсиса.

Основными функциональными качествами тромбоцитов, как известно, являются их способность прилипания к поврежденной, поверхности, т. е. адгезия, склеивание между собой, т. е. агре­гация, выделение образовавшейся массой факторов, которые инициируют процесс коагуляции фибриногена, и веществ, спо­собствующих последующей ретракции образовавшегося сгуст­ка. Следовательно, функции тромбоцитов чрезвычайно много­образны. Расстройства этих функций врожденного или приобре­тенного характера могут существенно расстроить весь процесс коагуляции крови и гемостаза. Такие расстройства хорошо описаны R. M. Hardisty (1977).

Тромбоциты могут приклеиваться к коллагеновой и неколлагеновой поверхности эндотелия. Для адгезии к коллагену ко­фактор не требуется. При врожденном синдроме Элерса-Данлоса наклонность к кровотечениям связана с тем, что нормаль­ные тромбоциты не могут достаточно прочно соединиться с патологически измененной структурой коллагена . Адгезия тромбоцитов к неколлагеновым структу­рам зависит от их взаимодействия с двухвалентными катио­нами (прежде всего Са 2+), фибриногеном и фактором Виллебранда. Таким образом, дефекты процесса адгезии тромбоцитов к поврежденной поверхности могут быть связаны с патологией фибриногена, болезнью Виллебранда, гипокальциемией, дефектами самой мембраны тромбоцитов.

Описана также группа патологических синдромов, обуслов­ленных дефицитом сиаловой кислоты и гликопротеина I в обо­лочке тромбоцитов. Эта группа патологических состояний, объ­единенных общим названием «синдром Бернара - Сулье», харак­теризуется тромбоцитопенией и потерей адгезивной способности тромбоцитов из-за отсутствия на их оболочке рецепторов фак­тора Виллебранда. В лабораторных условиях заболевание мо­жет быть установлено при выявлении потери тромбоцитами спо­собности адгезироваться на стандартизированной стеклянной поверхности или поврежденной интиме аорты крысы в перфузионной камере.

После адгезии коллаген, тромбин и АДФ связываются со специфическими рецепторами на оболочке тромбоцита и таким образом активируют ферментную систему, которая высвобож­дает свободную арахидоновую кислоту из связанных с мембра­ной фосфолипидов. Арахидоновая кислота под влиянием цикло-оксигеназы превращается в эндопероксид, который является предшественником тромбоксана А 2 и других простагланДинов. Эндопероксид, инициирующий реакцию высвобождения из плот­ных гранул и тромбоксана А 2 ,- наиболее мощный активатор агрегации тромбоцитов. Эти реакции показаны на схеме 6.3. Возможно, существуют другие механизмы агрегации, которые не зависят от метаболизма арахидоновой кислоты. Это актива­ция коллагеном и большими количествами тромбина, Са 2+ и, на­конец, тромбоцитоактивирующим фактором .

Тромбастения (или болезнь Гланцманна-Негели) пред­ставляет собой врожденный дефицит гликопротеина II на мем­бране тромбоцита, в результате которого нарушается агрегация тромбоцитов при сохраненной способности к адгезии и ристо-цетинобусловленной способности их к агрегации [Баркаган 3. С., 1980].

Врожденный дефицит ферментов циклооксигеназы или тром-боксансинтетазы встречается очень редко, но приобретенный дефицит циклооксигеназы наблюдается чаще. Действие ацетил­салициловой кислоты - его классический пример. Эта кислота необратимо ингибирует циклооксигеназу путем ее ацетилирова-ния . Поскольку циркулирующие тромбоци­ты не способны самостоятельно синтезировать этот белок, дей­ствие разовой дозы ацетилсалициловой кислоты продолжается до полного исчезновения старых тромбоцитов и замены их но­выми, т. е. практически до 10 дней. В клинической практике после приема 300 мг ацетилсалициловой кислоты нарушение агрегационной и адгезивной функций тромбоцитов и возможная наклонность к кровотечениям могут поддерживаться 4-7 дней, т. е. в течение периода, необходимого для наработки костным мозгом достаточного количества мегакариоцитов и появления достаточного количества тромбоцитов новой генерации.

Некоторые лекарственные вещества, например индометацин и другие нестероидные противовоспалительные средства, ингибируют циклооксигеназу, но кратковременно, и геморрагическая тенденция после их приема может продолжаться не более 24 ч. Агрегационная способность может быть оценена на агрегометре по результатам воздействия индуцирующих агрегацию веществ на плазму, обогащенную тромбоцитами.

Известны две группы врожденных дефектов освобождения. Одна из них связана с полным отсутствием плотных гранул и содержащейся в них АДФ, другая - с недостаточностью ме­ханизмов освобождения плотных гранул тромбоцитов, несмотря на достаточное количество самих гранул.

В клинических условиях кровотечения могут быть связаны с рядом различных отклонений в функциональной активности тромбоцитов. При уремии, например, это чаще всего нарушения адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов . Возможно, что такие расстройства связаны с мно­жеством факторов. Нельзя исключить также влияние различ­ных диализируемых субстанций на функциональную активность поверхности тромбоцитов.

В настоящее время известен ряд плазменных факторов, которые стимулируют освобождение простациклина из эндоте­лия сосудистой стенки и, следовательно, способны ингибировать адгезивную и агрегационную активность тромбоцитов . Простациклин ингибирует агрегацию тром­боцитов путем связывания со специфическим мембранным ре­цептором, который повышает внутриклеточное содержание цАМФ. Последний тормозит синтез тромбоксана А 2 .

В расстройствах тромбоцитарных функций могут играть роль и нарушения миелопролиферативных процессов. Появле­ние тромбоцитов из злокачественно измененного клона мегака­риоцитов предполагает возможность нарушений ферментатив­ных функций таких тромбоцитов . Полицитемия и увеличение эритроцитной массы или тромбоцитоз могут быть причиной парадоксального сочетания тромбозов и кровотечений. При этом повышение вязкости крови ухудша­ет кровоток и предрасполагает к тромбозам, а дефекты тромбоцитарной мембраны обусловливают геморрагическую тен­денцию.

У больных с гипергаммаглобулинемией происходит адсорб­ция гамма-глобулина на поверхности тромбоцитов. Возникает повышенная наклонность тромбоцитов к агрегации и адгезии и следовательно, к тромбозам. Это наблюдается при макроглобулинемии Вальденстрема, множественной миеломе, системной красной волчанке. Известны также нарушения функции тром­боцитов при цинге, пернициозной анемии, болезнях печени (осо­бенно при печеночной недостаточности), клапанных пороках сердца. Описаны расстройства тромбоцитарной функции после переливания низкомолекулярных декстранов и гидроксиэтилкрахмала.

Тромбоцитемия начинает клинически проявляться тогда, ког­да число тромбоцитов превышает 900-700-10 9 /л. Резко возрас­тает риск тромбозов и тромбоэмболии, особенно артериальных сосудов. Тромбоцитемия может быть первичной, вследствие злокачественной гиперпродукции костным мозгом мегакариоци-тов, или вторичной, как реакция на какие-либо патологические состояния, например обширную травму, оперативное вмешательство, инфаркт миокарда, коллагенозы, лимфоматозы. У ря­да больных выраженная тромбоцитемия возникает после спленэктомии. В связи с этим очевидно, что нормализация числа тромбоцитов должна быть достигнута как можно быстрее, же­лательно путем устранения индуцирующего фактора. Возможны также другие лечебные мероприятия. Производят контролируе­мую сепарацию тромбоцитов, применяют методы подавления функции костного мозга бисульфаном или подавление функцио­нальной активности тромбоцитов ацетилсалициловой кислотой. Все это существенно снижает риск тромбозов.

Тромбоцитопения имеет множество причин. При необходи­мости лечения тромбоцитопенических кровотечений иногда ис­пользуют трансфузию цельной свежей крови, однако предпоч­тительнее трансфузия тромбоцитной массы. Необходимость ле­чения тромбоцитопении в клинических условиях возникает в тех случаях, когда число тромбоцитов становится меньше 50-10 9 /л. Однако следует помнить о технических трудностях. Это прежде всего быстрая потеря функциональной активности тромбоцитов при их хранении после забора и сепарации. Обыч­но функциональная активность их остается удовлетворительной не более 48-72 ч. Тромбоциты, хранимые при температуре 4 С, имеют короткие сроки жизни после переливания и эф­фективны не более 24 ч . Их предпочтительнее использовать для лечения острых кровотече­ний или их последствий. Если тромбоциты хранятся при темпе­ратуре 22 °С, то продолжительность их жизни после перелива­ния (и эффект) увеличивается примерно до 48-72 ч. Более целесообразно производить их переливание некровоточащим больным с тромбоцитопенией

Нарушения коагуляционной функции. Как уже указывалось, ориентировочную информацию о первичном звене расстройства коагуляции как причины геморрагического синдрома можно по­лучить, применяя скрининговые тесты. Каждый из трех при­веденных тестов способен в наибольшей степени отражать уз­кий диапазон дефекта, поскольку характеризует один из трех механизмов образования сгустка: внутренний, внешний и непо­средственный механизм превращения фибриногена в фибрин. Следовательно, специфичность каждого из тестов для отдель­ных факторов коагуляции можно представить следующим об­разом (табл. 6.2).

Таблица 6.2. Информативность коагуляционных тестов для отдельных факторов свертывания *

* См. также рис. 6.1.

АЧТВ максимально отражает более ранние стадии образо­вания сгустка, т. е. те, на которых начинается действие фак­торов внутреннего механизма - XII, XI, IX, наконец, VIII. На­оборот, сдвиги ПВ в большей степени отражают более поздние этапы коагуляции крови - образование фактора Ха, дефицит фактора V (акселератор), недостаток протромбина или дефи­цит (избыток) фибриногена.

Если обнаружено удлинение АЧТВ, подтверждающееся при повторных постановках теста с использованием 50% смеси плазмы больного и нормальной плазмы, то это может свиде­тельствовать о дефиците какого-либо из названных факторов или их ингибиции, например иммуноглобулином G, который инактивирует один из коагуляционных белков. Дефицит плаз­менных факторов можно корригировать инфузией нормальной плазмы, тогда как ингибирующее влияние иммуноглобулина корригировать трансфузией плазмы нельзя и удлинение АЧТВ останется прежним.

Причины дефицита коагуляционных факторов различны. Он может быть связан с нарушением или полным прекращением синтеза коагуляционных протеинов в печени, качественными нарушениями молекул белков, из которых образуется коагуляционный протеин, или, наконец, с дефицитом ферментов, не­обходимых для синтеза. Дефицит коагулирующих факторов нередко связан с повышенным потреблением фактора в коагуля-ционном процессе, в частности при ДВС-синдроме, наконец, при инактивации факторов циркулирующими в крови патогенными антителами или ингибиторами [,Machin S. J., 1983].

Все факторы коагуляции крови, кроме VIII (антигемофильный глобулин), синтезируются в печени. Фактор VIII образу­ется в эндотелиальных клетках как антиген и приобретает коа-гуляционную активность уже в кровотоке. Точная последова­тельность этого процесса неизвестна, однако предполагается, что происходит образование комплекса с какими-то низкомоле­кулярными субстанциями .

Врожденные расстройства коагуляции. Опи­саны различные состояния, связанные с дефицитами коагуляци-онных факторов, но все они весьма редки, за исключением ге­мофилии, болезни Кристмаса (гемофилия В) и болезни Вил-лебранда. Гемофилия и болезнь Кристмаса передаются как сцепленный с полом рецессивный признак. Болезнь Виллебранда обычно обусловлена передачей аутосомного доминантного признака. Все остальные врожденные болезни коагуляции кро­ви являются, как считают, аутосомными рецессивными.

Классическая гемофилия является результатом синтеза пато­логической молекулы фактора VIII, не проявляющей специфи­ческой биологической активности, но повышающей уровень иммунологически активных веществ (антиген). Содержание тром­боцитов в крови обычно нормальное, так же как их функция . Клинически тяжесть заболевания обычно тесно коррелирует с дефицитом нормального фактора VIII. При дефиците его менее 50% признаки болезни, как правило, от­сутствуют. При наличии его менее 5% нормы развиваются про­должительные эпизоды кровотечения, которые трудно контроли­руются. Характерны гемартрозы. При полном отсутствии фак­тора VIII, если не проводится специальная терапия, очень часты тяжелые спонтанные кровотечения после незначительных повреждений. Иногда возможен смертельный исход.

Основой терапии гемофилии (гемофилических кровотечений) является возмещение дефицита фактора VIII донорским препа­ратом. Благодаря такой профилактической терапии стала воз­можной нормальная жизнь тяжелобольных. Поскольку продол­жительность жизни донорского фактора VIII в крови больного невелика и через 10-14 ч остается половина перелитой дозы, для уверенного контроля в случаях острого кровотечения необ­ходимо двукратное в течение суток введение донорского пре­парата.

Криопреципитат готовят из свежей крови, лиофилизируют и многократно фракционируют для получения концентрата. При­готовленные концентраты чисты, имеют дозированную актив­ность фактора VIII в малом объеме и могут быть легко вве­дены самостоятельно в домашних условиях. Однако при вве­дении антигемофильных препаратов высок риск заболевания вирусным гепатитом, хроническим заболеванием печени, приоб­ретения аллоантител к эритроцитам, тромбоцитам, HLA и плаз­менным белковым антигенам .

В последние годы лечение и поддержание больных с гемо­филией осложняет проблема СПИДа. Приблизительно у 5-10% больных гемофилией постепенно увеличивается количество ин­гибиторов фактора VIII, развивается резистентность к лечению криопреципитатами и лиофилизированными концентратами. Эпизоды кровотечений становятся чаще и в конце концов воз­никает необходимость применения стероидных препаратов, иммуносупрессоров, интенсивного плазмообмена, применения бычь­его или свиного фактора VIII или очень высоких доз человече­ского фактора VIII .

Весьма сходна с истинной гемофилией ситуация при болезни Кристмаса (дефицит фактора IX - антигемофильного фактора В), при которой также наблюдается тенденция к спонтанным кровотечениям. Период полураспада фактора IX в циркули­рующей крови довольно короткий (до 24 ч), поэтому лечение болезни Кристмаса предпочтительнее проводить с использова­нием свежезамороженной плазмы и концентратов фактора IX.

Болезнь Виллебранда характеризуется продолжительным временем кровотечения, снижением адгезивной способности тромбоцитов, уменьшением содержания коагулоактивного фак­тора VIII и его иммунной антигенной активности . При классической болезни Виллебранда одновременно снижаются все три показателя активности фактора VIII, хотя описано, например, состояние, при котором нормальное содер­жание антигена сочеталось со снижением адгезивной активно­сти тромбоцитов и изменением их электрофоретической активно­сти. У некоторых больных с синдромом Виллебранда в молекуле фактора VIII уменьшается содержание одного из углеводов, в результате чего тормозятся процессы адгезии и ристоцетиновой агрегации. Некоторые приобретенные формы болезни Вилле­бранда могут возникать у больных с аутоиммунными заболева­ниями . У них накапливаются анти­тела, которые преципитируют часть молекулы фактора VIII и нарушают нормальный процесс адгезии тромбоцитов. Обычно наблюдаются лимфоматозы и коллагенозы. Наиболее эффектив­ны при лечении подобных больных криопреципитаты и менее эффективны концентраты фактора VIII.

Как уже указывалось, другие врожденные расстройства функции плазменных факторов свертывания крови встречаются реже. Они могут быть достаточно просто выявлены скрининговыми тестами. Обычно их лечение связано с необходимостью возмещения недостающего фактора, и это, как правило, может быть достигнуто инфузией свежезамороженной плазмы. Скри-нинговым методом не удается выявить дефицит фактора XIII (фибринстабилизирующий фермент), поскольку дефицит обна­руживается не ранее 2-3 сут после образования фибринового сгустка. Дефицит фактора XIII диагностируют обычно по уско­ренному лизису образовавшегося сгустка в моче.

Дефицит витамина К. Жирорастворимый витамин К необхо­дим для синтеза печенью факторов II (Протромбина), VII, IX и X. В связи с этим названные факторы принято именовать витамин-К-зависимыми. Витамин К синтезируется в кишечнике при участии кишечных бактерий. Его абсорбция в кишечнике происходит с участием желчи. Витамин К действует путем кар-боксилирования глутаминовых остатков молекул аминокислот . Механизм действия его заключается в связывании одного из названных факторов с поверхностью фосфолипида в присутствии Са 2+ . Благодаря этому фактор стано­вится функционально активным и участвует в процессах даль­нейшего каскада, т. е. превращается из профермента в фермент. При дефиците и в отсутствие витамина К печень синтези­рует неполноценные белки, которые не способны связываться с поверхностью фосфолипида. В печени образуется некоторое количество иммуноактивных аминокислотных соединений, кото­рые сходны с нормальными белками и могут быть выявлены иммунологическими методами. В иностранной литературе эти соединения названы PIVKA (протеины, вызванные отсутствием витамина К или антагонизмом к нему). Сами по себе они так­же могут несколько ингибировать коагуляционный процесс. Их появление в крови неопровержимо свидетельствует об отсут­ствии витамина К. Однако при заболеваниях печени, приводя­щих к нарушению синтеза белков, продукция PIVKA прекра­щается. Если уровень витамина К в организме снижается, то активность витамин-К-зависимых факторов снижается со скоростью, соответствующей периоду их полураспада в крови (фактора VII-2-4 ч, IX -25 ч, фактора X -40 ч, факто­ра II -60 ч).

У новорожденных в течение первых 3-5 дней имеется де­фицит витамин-К-зависимых факторов из-за функциональной незрелости печени и сниженных запасов витамина К (стериль­ность кишечника и отсутствие витамина К в материнском мо­локе). Введение ребенку 1 мг витамина K 1 полностью подавляет геморрагический синдром. Большие дозы витамина К неже­лательны, так как могут вызвать гемолитическую желтуху из-за дефицита гликолитических ферментов.

Дефицит витамина К наблюдается у больных с механиче­ской желтухой, поскольку желчь у них не попадает в область образования витамина - в кишечник. Среди других причин дефицита витамина К могут быть названы язвенный стоматит, длительная диарея, фиброзный цистит, длительное лечение ми­неральными маслами (вазелин). Стерилизация кишечника, на­пример длительное применение антибиотиков, также снижает синтез витамина К. Для коррекции этих состояний необходимо внутривенное введение 10 мг витамина K 1 ежедневно в тече­ние недели.

Длительный прием производных кумарина (пелентан, фенилин) внутрь также ингибирует активирующее действие витами­на К на факторы II, VII, IX, X. Поскольку существует множест­во лекарственных веществ, которые при комбинации с кумариновыми препаратами могут либо усиливать, либо ослаблять их действие, необходим контроль за эффективностью лечения кумаринами с применением ПВ-теста. Если передозировка кумариновых препаратов приводит к ятрогенному кровотечению, то больному необходимо ввести свежезамороженную плазму или концентрат протромбинового комплекса.