Хроническая ишемия верхних конечностей. Ишемия верхних конечностей Критическая ишемия верхних конечностей

Окклюзия – это широкое понятие, характеризующее нарушение непроходимости некоторых сосудов вследствие стойкого закрытия их просвета на определенном участке. Выделяются разные виды закупорки, которые можно объединить в один термин — окклюзия артерий.

• Причины
• Симптомы
• Диагностика

Как известно, эти сосуды проходят по всему нашему организму. Поэтому при постановке диагноза всегда уточняется локализация просвета – сонная, поверхностная бедренная или другая артерия, слева или справа.

Стеноз и окклюзия – рядом идущие понятия. Нельзя не отметить, что окклюзия может выступать в роли оперативного вмешательства, что отражается в названиях некоторых операций. Примером является рентгенэндоваскулярная окклюзия дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), эндоваскулярный тип окклюзии и другие. Все это требует внимательного рассмотрения, начиная от причин и видов непроходимости сосудов.

Причины

Болезнь развивается по определенным причинам, главная из которых – эмболия. Так называется закупорка просвета плотным образованием в русле тока крови, возникающая вследствие факторов, в основном, инфекционного характера. Различают несколько видов:

1. Воздушная эмболия. В сосуды проникает пузырек воздуха в результате легочного повреждения, неправильной инъекции.
2. Артериальная эмболия. Сосуд, вена или артерия закупоривается подвижными тромбами, которые формируются при патологии клапанного сердечного аппарата.
3. Жировая эмболия. В результате нарушения обмена веществ, а иногда и травмы, в крови скапливаются и слипаются в один большой тромб мельчайшие жировые частицы.

Благоприятным условием для развития эмболии, становится тромбоз. Это постепенное сужение артериального просвета из-за постоянного увеличения числа и размеров тромбов на внутренних стенках.

В разной степени предпосылкой непроходимости артерий также служит атеросклероз сосудов, способный развиваться, то есть переходить из одной степени в другую.

Травмы, когда повреждается мышечная или костная ткань, могут привести к сдавливанию крупных кровеносных сосудов, что вызывает замедление кровотока. Там, где пережата артерия, могут начаться тромбозные процессы.

Выделяется несколько видов окклюзий:

1. Тромбоз. Перекрытие тока крови тромбами обычно наблюдается в венах нижних конечностей. Замечено, что диагнозу и лечению подлежит только треть пациентов с таким заболеванием, так как у других оно протекает без явных симптомов или даже их отсутствии.
2. Непроходимость подключичной артерии. Поражение одного из самых важных сосудов приводит к развитию сосудистой мозговой недостаточности, ишемии верхних конечностей. По разным данным, закупорка первого сегмента подключичной артерии обнаруживается в пределах от 3 до 20%. При этом очень часто есть сопутствующие поражения позвоночной или второго сегмента подключичной артерий. В таких случаях требуется незамедлительное лечение.
3. Тромботическая и посттромботическая окклюзии. Последняя тесно связана с посттромботической болезнью, патогенез которой достаточно сложен. Факторы, определяющие процесс реканализации тромба, не изучены до сих пор.
4. Острая окклюзия. Это результат внезапного прекращения кровотока, что приводит к дополнительному образованию тромбов. Состояние характеризуется тяжелым течением, но не является необратимым, если помощь оказана с самого начала в течение четырех часов. Глубокая ишемия приводит к непоправимым некротическим осложнениям.
5. Окклюзия артерии сетчатки в зависимости от конкретного глаза. Это нарушение кровообращения в центральной вене сетчатки или ее ветвях. Наблюдается в возрасте 40-50 лет.
6. Окклюзия БПС, то есть бедренно-подколенного сегмента. Кровь, которая обогащена кислородом, не поступает в нижнюю часть ноги, и это сопровождается определенными признаками. Причиной обычно является облитерирующий атеросклероз.

Есть и другие типы окклюзии левой и правой артерии в зависимости от локализации. В любом случае они угрожают здоровью человека и могут привести к необратимым изменениям в организме. При наличии симптомов и проведении специальных обследований, нетрудно поставить диагноз и выявить разные степени заболевания.

Ранние стадии непроходимости подключичной артерии лечатся консервативным путем, осложнения требуют часто хирургического вмешательства. Важно учитывать, что лечение начинается только после обнаружения причины заболевания. Убрать симптомы – недостаточно.

Конечно, нельзя забывать о том, что непроходимость артерий может быть вызвана специально, когда это является частью оперативного вмешательства. Это окклюзия ДМПП, эндоваскулярная и частичная при выключении нижней половины стекла ведущего глаза.

Симптомы

Симптомы БПС, то есть бедренной артерии:

• холодные ноги;
• бледность кожного покрова нижних конечностей;
• перемежающаяся хромота – онемение и боль в икроножных мышцах.

При тромботической окклюзии клиническая картина основана на выявлении одного или нескольких следующих признаков:

• парестезия;
• боль;
• паралич;
• побледнение;
• отсутствие пульса.

Непроходимость позвоночной артерии характеризуется аналогично. В медицинской литературе описаны несколько главных симптомов при закупорке любого сосуда. В области шеи и головы они проявляются особенно быстро:

1. Боль – первый признак. Присутствует в пораженном месте, постепенно нарастает, может исчезнуть, если тромб продвигается самостоятельно, даже без лечения.
2. Отсутствие пульса. Часто сложно определить, так как проверять нужно именно конкретное место, где именно в вене нарушен кровоток.
3. Бледность кожи, например, в области лица, и последующий цианоз. Когда нет необходимого питания очень долго, появляются такие признаки, как сухость, шелушение, морщины.
4. Парестезия. Проявляется, когда человек жалуется на покалывание, онемение, мурашки, затем присоединяется тактильная чувствительность. При продолжительности состояния может развиться паралич.

Окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) чаще всего выражается транзиторной ишемической атакой. Наиболее типичные симптомы: моно- или гемипарезы, нарушения чувствительности на противоположной, левой или правой стороне. Наблюдаются монокулярные расстройства зрения на пораженной стороне.

Диагностика

Любая форма непроходимости вен, артерий требует тщательной диагностики: оперативного обнаружения симптомов и назначения конкретных исследований.

Данные мероприятия проводятся только в условиях стационара. Окклюзия ВСА, подключичной артерии, посттромботическая непроходимость левой или правой вены и любая другая подобная патология обнаруживается с помощью различных методов исследования:

• общего анализа крови;
• анализа на холестерин;
• коагулограммы;
• ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ сосудов головы и шеи;
• МРТ, КТ, допплерография шеи.

Лечение зависит от точного диагноза. При остром случае выполняется тромбэктомия. Если выражен перипроцесс, делается флеболиз. Очень важна антикоагулянтная терапия. Вторичные формы синдрома – это результат сдавления вены лимфоузлами, опухолями.

Терапию проводят в зависимости от причины, которая вызвала нарушение оттока венозной крови. Необходима тщательная диагностика при нарушении непроходимости подключичной артерии, и это возможно только в соответствующей клинике.

При окклюзии бедренной артерии организм способен компенсировать кровообращение конечности при помощи кровотока по боковым ветвям артериальной системы. Тогда может быть успешным и консервативное лечение. Если ишемические симптомы становятся все более явными, а перемежающаяся хромота проявляется через сто метров ходьбы и меньше — потребуется хирургическое вмешательство. Это может быть выполнение эндартерэктомии, бедренно-подколенное или бедренно-берцовое шунтирование.

Было упомянуто, что окклюзия выступает в роли операции. Например, существует временная трансвагинальная непроходимость маточных артерий, в них происходит перекрытие тока крови на конкретное время, за которое здоровая маточная ткань находит питание, а миоматозные узлы гибнут из-за отсутствия разветвленной сосудистой питательной сети. В процессе этой процедуры не делается никаких разрезов. Сквозь влагалище под анестезией на маточные артерии накладываются клипсы на шесть часов. После их снятия ток крови восстанавливается только в матке, но не в миоматозных узлах.

Окклюзия ДМПП, метод чрескатетерного закрытия аномального устья с использованием специальной системы – окклюдер, помогает закрывать отверстия не более двух сантиметров. Это один из способов терапии ДМПП, заболевание нельзя лечить самостоятельно.

Прямая окклюзия – это выключение из акта зрения глаза, который видит лучше. Это очень распространенный способ лечения амблиопии. Чтобы выработалось бинокулярное зрение, необходима определенная острота зрения худшего глаза, а именно не менее 0,2. Для проведения процедуры требуется от двух до шести месяцев. Раз в неделю контролируется зрение двух глаз, так как у выключенного ока оно на время может снизиться. Этот способ не всегда дает положительный результат.

В отношении зрения можно сказать, что есть такие понятия, как постоянная и прерывистая окклюзия. Когда используется не полное выключение нижней половины стекла ведущего глаза – это вид частичной окклюзии.

Профилактика сосудистой непроходимости – это ведение здорового образа жизни и пренебрегать этим не стоит, чтобы не возникла прямая угроза. Необходимо следовать всем рекомендациям врача и не стоит бояться оперативного вмешательства, если это потребуется.

Оставляя комментарий, вы принимаете Пользовательское соглашение

• Аритмия
• Атеросклероз
• Варикоз
• Варикоцеле
• Геморрой
• Гипертония
• Гипотония
• Диагностика
• Дистония
• Инсульт
• Инфаркт
• Ишемия
• Кровь
• Операции
• Сердце
• Сосуды
• Стенокардия
• Тахикардия
• Тромбоз и тромбофлебит

• Сердечный чай
• Гипертониум
• Браслет от давления
• Normalife
• Аллапинин
• Аспаркам
• Детралекс

– нарушение проходимости подключичной артерии, приводящее к ишемии верхних конечнос­тей и головного мозга. Окклюзия подключичной артерии клинически проявляется мышечной слабостью и болью в руке при физической нагрузке, головокружением, нарушениями речи, зрения и глотания. Окклюзия подключичной артерии диагностируется посредством УЗДГ сосудов, реовазографии, термографии верхних конечностей, артериографии. При окклюзии подключичной артерии может выполняться тромбэндартерэктомия, сонно-подключичное шунтирование, имплантация подключичной артерии в сонную, ангиопластика или стентирование.

Общие сведения

Окклюзия подключичной артерии - полное закрытие просвета подключичной артерии, сопровождающееся недостаточностью кровоснабжения головного мозга и верхних конечностей. В сосудистой хирургии и кардиологии чаще встречаются стенозы и окклюзии сонных артерий (54-57%). Окклюзия первого сегмента подключичной артерии, по данным разных авторов, обнаруживается в 3-20% наблюдений; при этом в 17% случаев имеются сопутствующие поражения позвоночной артерии и/или второго сегмента подключичной артерии. Двусторонняя окклюзия подключичной артерии встречается в 2% наблюдений; второй и третий сегменты подключичной артерии поражаются значительно реже и не имеют самостоятельного значения в патогенезе сосудисто-мозговой ишемии. Окклюзия левой подключичной артерии возникает в 3 раза чаще, чем правой.

Подключичная артерия – парная ветвь дуги аорты, состоящая из правой и левой подключичных артерий, кровоснабжающих верхние конечности и шею. Правая подключичная артерия берет начало от плечеголовного ствола, левая непосредственно отходит от дуги аорты. Топографически в подключичной артерии различают 3 сегмента. От первого сегмента отходят позвоночная артерия (кровоснабжает спинной мозг, мышцы и твердую мозговую оболочку затылочных долей головного мозга), внутренняя грудная артерия (обеспечивает кровоснабжение перикарда, главных бронхов, трахеи, диафрагмы, грудины, переднего и верхнего средостения, грудных мышц, прямой мышцы живота) и щитошейный ствол (кровоснабжает отделы щитовидной железы, пищевода, глотки и гортани, мышцы лопатки и шеи).

Единственная ветвь второго сегмента подключичной артерии (реберно-шейный ствол) питает кровью мышцы шеи, шейный и начало грудного отдела позвоночника. Ветвь третьего сегмента (поперечная артерия шеи), главным образом, кровоснабжает мышцы спины.

Причины окклюзии подключичной артерии

Основными причинами, вызывающими окклюзию подключичной артерии, являются облитерирующий атеросклероз , облитерирующий эндартериит , болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит), постэмболи­ческие и посттравматиче­ские облитерации.

Симптомы окклюзии подключичной артерии

Окклюзия первого сегмента подключичной артерии проявляется одним из характерных синдромов или их сочетанием: вертебро-базилярной недостаточностью , ишемией верхней конечности, дистальной дигитальной эмболией или синдромом коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания.

Вертебробазилярная недостаточность при окклюзии подключичной артерии развивается приблизительно в 66% случаев. Клиника вертебробазилярной недостаточности характеризуется головокружением, головными болями, кохлеовестибулярным синдромом (тугоухостью и вестибулярной атаксией), зрительными нарушениями вследствие ишемической нейропатии зрительного нерва .

Ишемия верхней конечности при окклюзии подключичной артерии отмечается примерно у 55% пациентов. В течении ишемии выделяют 4 стадии:

• I – стадия полной компенсации. Сопровождается повышенной чувствительностью к холоду, зябкостью, чувством онемения, парестезиями, вазомоторными реакциями.
• II – стадия частичной компенсации. Недостаточность кровообращения развивается на фоне функциональной нагрузки на верхние конечности. Характеризуется преходящими симптомами ишемии - слабостью, болью, онемением, похолоданием в пальцах, кисти, мышцах предплечья. Возможно возникновение преходящих признаков вертебробазилярной недостаточности.
• III – стадия декомпенсации. Недостаточность кровообращения верхних конечностей возникает в состоянии покоя. Протекает с постоянным онемением и похолоданием рук, мышечной гипотрофией, снижением мышечной силы, невозможностью выполнения пальцами рук тонких движений.
• IV – стадия развития язвенно-некротических изменений верхних конечностей. Появляется синюшность, отечность фаланг, трещины, трофические язвы , некрозы и гангрена пальцев рук.

Ишемия III и IV стадии при окклюзии подключичной артерии обнаруживается редко (6-8% случаев), что связано с хорошим развитием коллатерального кровообращения верхней конечности.

Дистальная дигитальная эмболия при окклюзии подключичной артерии атеросклеротического генеза встречается не более чем в 3-5% случаев. При этом возникает ишемия пальцев рук, сопровождающаяся сильными болями, побледнением, похолоданием и нарушением чувствительности пальцев, изредка – гангреной.

У больных, ранее перенесших маммарокоронарное шунтирование , в 0,5% случаев может развиться синдром коронарно-маммарного-подключичного обкрадывания . В этом случае гемодинамически значимый стеноз или окклюзия первого сегмента подключичной артерии может усугубить ишемию сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда .

Диагностика окклюзии подключичной артерии

Окклюзию подключичной артерии удается заподозрить уже в ходе физикального обследования. При разнице АД на верхних конечностях >20 мм рт. ст. следует думать о критическом стенозе, а >40 мм рт. ст. – об окклюзии подключичной артерии. Пульсация лучевой артерии на пораженной стороне ослаблена или отсутствует. При окклюзии подключичной артерии у 60% пациентов в надключичной области выслушивается систолический шум.

Прогноз окклюзии подключичной артерии зависит от характера и протяженности поражения сосуда, а также своевременности оперативного вмешательства. Ранняя операция и хорошее состояние стенки сосуда является залогом восстановления кровотока в конечности и вертебробазилярном бассейне в 96% случаев.

• 1 Клинико-фармакологическая группа
• 2 Состав и форма выпуска
• 3 Показания и противопоказания
• 4 Инструкция по применению «Небилета» при давлении
  • 4.1 Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
• 5 Побочные действия
• 6 Симптомы передозировки
• 7 Совместимость «Небилета»
• 8 Особые указания к применению «Небилета»
• 9 Особенности приема
  • 9.1 При беременности и детям
  • 9.2 При патологиях почек и печени
• 10 Аналоги «Небилета»

Подобрать лекарство от давления бывает сложно даже опытным врачам. Препарат «Небилет» (Nebilet, страна-производитель - Германия) является передовой разработкой среди бета-адреноблокаторов, которые отлично справляются с артериальной гипертензией. Инструкция по применению медикамента, в которой описан состав и описание свойств каждого компонента, доносит до пользователя его возможности выборочно и долго блокировать рецепторы сердечной мышцы, чем обеспечивает лучший эффект в сравнении с аналогами из той же группы.

Клинико-фармакологическая группа

Международное непатентованное название (МНН) лекарства «Небилет» от гипертонии - «Небиволол». Препараты этого ряда относятся к бета-адреноблокаторам - средствам, ингибирующим функционирование конкретных рецепторов сердечной мышцы и имеющим свойства:

• Конкурентность и селективность относительно бета-1-адренорецепторов, благодаря наличию правовращающего мономера.
• Вазодилатация (способность расширять сосуды), поскольку препарат содержит левовращающие компоненты, способные взаимодействовать в метаболических циклах с аргинином и оксидом азота, являющимся мощным антиоксидантом.

Вернуться к оглавлению

Состав и форма выпуска

Препарат выпускается в таблетированном виде (таб. весит 5 мг). Основное действующее вещество - небиволола гидрохлорид, белый порошок, состоящий из двух мономеров (правовращающего и левовращающего), имеющих разные функциональные способности. В качестве вспомогательных элементов в состав входят консервирующие вещества и стабилизаторы.

Вернуться к оглавлению

Показания и противопоказания

Препарат применяется при хронической сердечной недостаточности.

Фармпрепарат «Небилет» имеет такие показания к применению:

• артериальная гипертония невыясненного генеза, когда наблюдается стойкое и длительно повышенное давление;
• хроническая сердечная недостаточность (ХСН);
• ишемия;
• профилактика стенокардических приступов.

Аннотация подает ряд противопоказаний к назначению «Небилета»:

• аллергическая реакция на составляющие компоненты;
• сниженная функциональность печени;
• острая СН (недостаточность сердца);
• отсутствие компенсации ХСН;
• АВ (атриовентрикулярные блокады) 2 и 3 ст.;
• спастическое сужение бронхов;
• бронхиальная астма;
• «закисление» организма;
• снижение ЧСС;
• сниженое давление;
• патология тока крови в периферических сосудах.

Вернуться к оглавлению

Инструкция по применению «Небилета» при давлении

Суточная доза препарата — одна таблетка.

Дозы и особенности приема «Небилета» отличаются при разных патологиях. Отличия в механике употребления препарата вносят также сопутствующие патологии. Пациентам с эссенциальной артериальной гипертензией можно принимать по 1 табл. «Небилета» в сутки. Желательно пить его в одинаковое время ежедневно. Не воспрещается употреблять таблетки вместе с приемом пищи. Препарат помогает уже через 10-14 дн., а хороший гипотензивный эффект наблюдается примерно через месяц. При повышенном давлении дозировка для мужчин и женщин одинакова. Курс составляет несколько месяцев.

Вернуться к оглавлению

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Принимать «Небилет» показано только в случае, если за последние 1,5 месяца не наблюдалось обострение ХСН. Ко времени начала приема пациент должен иметь точно установившиеся нормы приема других гипотонических средств, «Дигоксина», ингибиторов АПФ, кальциевых блокаторов («Амлодипин»), мочегонных и антагонистов ангиотензиновых рецепторов. Максимальная рекомендуемая доза «Небилета» - 10 мг в сутки. Каждое превышение дозировки строго контролируется лечащим врачом, поскольку могут наблюдаться как отсутствие гипотензивного эффекта, так и нежелательные явления со стороны ЧСС, нарушения проводимости миокарда, усиления симптомов сердечной недостаточности. При необходимости проводится ступенчатое (постепенное, в 2 раза в течение 7 дней) снижение дозы до исходной. При возникновении критических состояний (тахикардии, аритмии) препарат резко отменяют. Этого требуют также и такие состояния:

• молниеносная гипотензия;
• застойный отек легких;
• сердечный шок;
• симптоматическое снижение ЧСС.

Вернуться к оглавлению

Побочные действия

Побочным эффектом от приема лекарства может быть брадикардия.

Негативные эффекты медикамента касаются всех органов. Это обусловлено их непосредственным воздействием на рецепторы. Побочные эффекты для организма при приеме «Небилета» следующие:

• Сердечно-сосудистая система:
  • снижение ЧСС (брадикардия);
  • АВ-блокада;
  • аритмия;
  • тахикардия;
  • усиление промежуточной хромоты при нарушении артерио-венозного снабжения конечностей.
• Органы дыхания:
  • одышка;
  • бронхоспазм.
• Мозг и органы чувств:
  • бессонница;
  • ночные ужасы;
  • депрессивные состояния;
  • цервикалгия;
  • вертиго;
  • нарушение чувствительности;
  • обморочное состояние;
  • ухудшение зрения.
• Органы желудочно-кишечного тракта:
  • понос;
  • нарушение нормальной деятельности желудка;
  • затрудненное и болезненное пищеварение.
• Кожа:
  • эритематозные высыпания;
  • усиление псориатических явлений.
• Мочеполовая система:
  • импотенция;
  • отеки.

Вернуться к оглавлению

Симптомы передозировки

При превышении дозы препарата может начаться бронхоспазм.

При приеме «Небилета» сверх нормы наблюдаются такие состояния:

• брадикардия (падение ЧСС);
• снижение артериального давления до критических цифр;
• спазм бронхов;
• острая СН (сердечная недостаточность).

Передозировку устраняют благодаря промыванию желудка. Принимают активированный уголь, белую глину, «Энтеросгель» и другие сорбенты. А также назначаются слабительные препараты. Вместе с этими мероприятиями и медикаментозной терапией контролируют уровень глюкозы в крови. Может понадобиться интенсивная терапия.

Вернуться к оглавлению

Совместимость «Небилета»

Средство употребляется как самостоятельно (монотерапия), так и комбинировано, с другими нормализующими давление препаратами. Однако снижение АД быстрее достигается при комбинировании с «Гидрохлоротиазидом». Лучше не сочетать «Небилет» с алкоголем. Это может привести к возникновению патологических метаболических цепей и вызвать накопление токсических соединений. Нежелательно взаимодействие с такими лекарствами, как:

• Антиаритмические средства 1 группы:
  • «Лидокаин»;
  • «Гидрохинидин».
• Антагонисты каналов, проводящих в клетку кальций:
  • «Верапамил»;
  • «Нифедипин».
• Гипотензивные с центральным механизмом действия:
  • «Клонидин»;
  • «Метилдофа».

Вернуться к оглавлению

Особые указания к применению «Небилета»

Реже происходят случаи аритмии при комбинации препарата с наркозом.

Употребление препарата при гипертонии во время анестетических манипуляций (наркоз, интубация) лучше устраняет риски аритмий. Но за сутки до планируемого хирургического вмешательства употребление его необходимо прекратить. Пациенты с ИБС (ишемической болезнью сердца) при возникновении необходимости перестают принимать таблетки «Небилет» постепенно, около полумесяца. В этот период следует употреблять другие медикаменты с подобным механизмом действия.

«Небилет» не противопоказан диабетикам, но поскольку при длительном применении он начинает маскировать симптоматику гипогликемии, действовать следует с осторожностью и под четким контролем лечащего врача.

Вернуться к оглавлению

Особенности приема

При беременности и детям

Исследования относительно влияния «Небилета» на детей не проводилось. При беременности и лактации не рекомендуется лечиться, поскольку медикамент негативно влияет на плод и малыша, и может повлечь возникновение врожденных патологий. Назначают «Небилет» только в том случае, если польза от употребления превышает потенциальный риск.

Вернуться к оглавлению

При патологиях почек и печени

Пожилым людям дозировка препарата подбирается осторожно и индивидуально.

При почечной декомпенсации начальная доза - 2,5 мг/сутки. В виде исключения, по жизненным показателям, дозировку увеличивают до 5 миллиграмм. Влияние препарата на организм у пациентов с печеночной патологией не исследовалось, поэтому прием его у этих категорий нежелателен. Для больных старческого возраста титрование дозы происходит в индивидуальном порядке. В том случае, если возникают побочные действия, врач снижает дозировку.

Вернуться к оглавлению

Аналоги «Небилета»

Среди препаратов со сходным механизмом действия и ожидаемыми медикаментозными эффектами, в первую очередь пьют «Бинелол» - заменитель из группы бета-адреноблокаторов. Этот аналог производится в Хорватии и стоит приблизительно на треть дешевле. А также, вместо «Небилета», применяется «Небилет плюс», «Невотенз», «Конкор», российский аналог «Небиволол» и «Небиватор». На все эти препараты нужен рецепт. Разница между ними лишь в том, что заменители содержат иные концентрации активного вещества, и заменить ими препарат можно только при условии коррекции дозировки.

Комментарий

Псевдоним

Запущенная ишемия может привести к гангрене или летальному исходу

Ишемия - это заболевание, характеризующееся задержкой кровотока в частях тела человека и напрямую связанное с проблемами в области сосудов и гипоксией тканей организма. Древние греки называли ее «недокровием». Раньше ишемии были подвержены пожилые люди, сегодня она нередко встречается и у молодежи.

Симптомы заболевания

Различные виды болезни сопровождаются разными симптомами.

Сердечная ишемия

• снижение давления;
• тахикардия;
• экстрасистолы - дополнительные сокращения сердечных желудочков;
• отеки;
• повышение сахара в крови;
• одышка;
• боль в груди;
• состояние, когда бросает то в жар, то в холод;
• боли и слабость в левой руке;
• потливость.

Церебральная ишемия

• снижение зрения;
• головокружение;
• сильные головные боли;
• шумы в ушах;
• слабость в ногах;
• ухудшение памяти;
• проблемы с речью;
• нехватка воздуха - учащенное дыхание;
• нарушения сна.

Кишечная ишемия

• тошнота;
• боли в животе;
• диарея;
• рвота;
• кровь в кале.

Ишемия нижних конечностей

• боль в мышцах не только во время передвижений, но и в покое во время отдыха, особенно по ночам;
• временная хромота - потребность остановиться для передышек из-за болей в икрах;
• отечность ног;
• на первых стадиях бледность кожных покровов на ногах, в тяжелом состоянии образование трофических язв.

Точно определить своими силами вид ишемии невозможно. При проявлении любого из признаков стоит немедленно посетить врача, который диагностирует болезнь и назначит правильное лечение.

Диагностика и лечение

Диагностика

1. Внешний осмотр, выявление клинических признаков.
2. Опрос пациента о жалобах по самочувствию.
3. Лабораторные анализы крови и мочи.
4. Компьютерная томография.
5. Коронарография (выявляет атеросклеротические бляшки, свидетельствующие о наличии ишемии).

Лечение

• Основная терапия:
  • медикаментозное лечение - препараты, убирающие спазмы, укрепляющие стенки сосудов, снижающие вязкость крови, способствующие развитию коллатеральной сети и пр.;
  • физиопроцедуры - лечебные ванны, электросон, СВЧ, магнитотерапия, лазерное излучение и пр.;
  • хирургическое вмешательство - нормализация кровообращения путем установки каркасов (стентов) в артерию, или шунтирование - вживление искусственного сосуда.
• Вспомогательная фитотерапия при ишемии:
  • отвары и чаи из мяты, калины и облепихи;
  • компрессы на область сердца на основе отваров дубовой коры;
  • настой из горицвета, боярышника;
  • ванночки из семян сухой горчицы.

Питание

В процессе лечения ишемии немаловажно и соблюдение правильного питания с периодическим проведением разгрузочных дней.

Полезные продукты

• молочные со сниженной жирностью - кефир, сыр, йогурт, творог, молоко;
• диетическое мясо - индейка, курица, кролик, телятина, дичь;
• рыба и морепродукты;
• овощные супы;
• крупы - гречка, овсянка, нешлифованный рис, каша из пшеницы;
• из сладкого - желе и муссы;
• хлебные изделия из муки грубого помола;
• орехи - миндаль, грецкий орех;
• травяные отвары, ягодные и фруктовые компоты;
• овощи и фрукты;
• из трав и приправ - петрушка, сельдерей, укроп, хрен, перец, горчица в умеренных количествах;
• минеральная вода, некрепкий чай;
• морковный сок, который особенно полезен при ишемии, поскольку хорошо очищает кровь от токсинов и растворяет холестериновые бляшки.

Все блюда нужно готовить на пару либо варить, запекать или тушить; нельзя жарить.

Что нельзя употреблять при ишемии?

• жареное и жирное мясо, жирную рыбу, молочные продукты высокой жирности и пр.;
• белый хлеб и кондитерские изделия;
• крепкие бульоны;
• жареную картошку;
• майонезы;
• любые виды растительных масел и маргарин;
• сахар;
• алкоголь;
• грибы;
• сладости типа конфет, засахаренных фруктов, тортов, пирожных, сдобных булочек и пр.;
• желательно максимально снизить потребление сахара или вовсе исключить его из рациона;
• острые соусы;
• соленую рыбу и др.

Чтобы предупредить развитие ишемии, врачи рекомендуют профилактические меры.

Профилактика

1. Отказ от вредных привычек - алкоголя и курения.
2. Больше гулять на свежем воздухе.
3. Заняться спортом или хотя бы делать утреннюю зарядку.
4. Избегать стрессовых ситуаций.
5. Своевременно лечить болезни ЖКТ и сердца.

Такой подход к своему здоровью поможет предотвратить ишемию или послужить хорошим подспорьем в качестве реабилитационных мер после хирургического вмешательства.

Ишемия – серьезная болезнь, которая проявляется не в одно мгновенье, о ней не всегда сигнализирует боль, на которую мы сразу обращаем внимание. При запущенном состоянии заболевания могут возникнуть тяжелые последствия, поэтому, обнаружив у себя любой тревожный симптом ишемии, стоит обратиться к специалисту. Промедление или попытки самолечения ишемии могут в итоге обернуться инсультом, гангреной и ампутацией нижних конечностей или летальным исходом.

Причины симптомы и лечение лимфостаза нижних конечностей

Такое заболевание, как лимфостаз нижних конечностей, может возникать по самым разным причинам и привести к инвалидности пациента. Лимфостазом называется поражение лимфосистемы, которое приводит к нарушению оттока жидкости (лимфы). В результате поражения ног или рук лимфа уже не может нормально в них циркулировать и начинает скапливаться в этих тканях. Данное явление приводит к сильным отекам конечностей, кожа на которых спустя некоторое время становится довольно плотной.

Как было сказано выше, данная болезнь заключается в нарушенной проходимости лимфососудов, которые начинаются непосредственно в тканях организма. По этим лимфатическим сосудам движется лимфа – жидкость, наполненная белками и другими биологически активными компонентами. Данная лимфа выходит почти из всех тканей организма, движется через лимфатические узлы, где она подвергается обработке иммунными клетками и попадает в венозное русло.

Лимфостаз – причины болезни

Данная болезнь, в связи с причинами ее возникновения, бывает двух видов:

1. Врожденный

Данная форма лимфостаза нижних и верхних конечностей проявляется уже в детстве. Ее развитие заключается в нарушенном строении лимфосистемы, к чему относится недоразвитие или же отсутствие некоторых лимфососудов, а также их расширение. В некоторых семьях почти все родственники страдают данным заболеванием, затрагивающим конечности.

2. Приобретенный

Это заболевание начинается из-за нарушения проходимости лимфососудов и застоем в них жидкости. Так как не всем известно, что такое лимфостаз и почему он возникает, стоит знать, что чаще всего встречается лимфостаз нижних конечностей, причины возникновения которого следующие:

• хроническая венозная или сердечная недостаточность;
• травмы или ожоги ноги;
• болезнь почек;
• воспалительные процессы на коже;
• пониженное количество белков;
• патология эндокринной системы;
• оперативное вмешательство, приводящее к повреждению лимфоузлов;
• неподвижность ног;
• раковые новообразования, которые ведут к сдавливанию лимфоузлов;

Также бывает первичный и вторичный лимфостаз нижних конечностей, что напрямую связано с причинами заболевания. И если возникновение первой формы происходит вследствие нарушенной работы лимфосистемы, то второй вид лимфостаза возникает в результате различных заболеваний или травмы.

Лимфостаз нижних конечностей – симптомы заболевания

Симптомы лимфостаза нижних конечностей напрямую связаны с его стадией. Выделяют 3 стадии данного заболевания:

1. Легкая – обратимый отек (лимфедерма)

Основным симптомом данной болезни является небольшой отек на голеностопном суставе, который возникает у основания пальцев, между плюсневыми костями. Сначала он мягкий, безболезненный, чаще всего проявляющийся к вечеру. Кожа над отеком имеет бледный вид, может образовываться складка.

После ночного отдыха отеки полностью исчезают или же становятся значительно меньше. Основными причинами появления данных отеков также могут стать повышенные физические нагрузки, длительные пешие прогулки, особенно после долгого ограничения ходьбы. Все вышеперечисленные симптомы на начальной этапе болезни поддаются коррекции, поэтому особенно важно вовремя обратиться к врачу. Ведь правильно подобранные терапевтические методы помогут не допустить лимфостаз ног, а также лимфостаз верхних конечностей.

2. Средняя – необратимый отек (фибредема)

На этом этапе болезни возникают следующие признаки:

• отек становится намного плотнее – после нажатия на кожу, ямка сохраняется долгое время;
• отек переходит со стопы на голень и приобретает устойчивость;
• наблюдается деформация ноги, ее уже довольно трудно сгибать;
• в пораженных конечностях появляется боль, чувство тяжести и судороги, которые чаще всего возникают на стопе и в икроножных мышцах;
• кожа приобретает синюшный цвет, утолщается и становится более грубой, ее уже не удается собрать в складку.

3. Тяжелая стадия – слоновость

На данном этапе болезни в результате непрекращающегося отека значительно увеличивается объем ноги, ее контуры сильно сглаживаются. Пораженная конечность уже не способна нормально двигаться. Также на пораженной ноге можно ожидать возникновения таких воспалений, как остеоартроз, трофическая язва, экзема, рожа.

Каждый, кто интересуется, что это за болезнь и чем опасен лимфостаз нижних конечностей, должен помнить, что в тяжелых ситуациях возможет смертельный исход в результате сепсиса. Чтобы в дальнейшем не беспокоиться о том, можно ли вылечить лимфостаз и где его лечат, нужно знать общие симптомы болезни, которые говорят о том, что возможно развитие данного заболевания:

• отеки конечностей;
• возникновение мигрени;
• болевые ощущения в суставах;
• вялость и слабость;
• сильное увеличение веса;
• ухудшение внимания;
• кашель, который сопровождается мокротой;
• белый налет на языке.

Диагностическое обследование и профилактика лимфостаза

Осмотр любого пациента с нарушением лимфооттока, врач начинает с визуального осмотра нижних конечностей у больного. Только после этого специалист назначает необходимое обследование, помогающее поставить точный диагноз. Оно включает в себя:

• сдачу биохимического и общего анализа крови;
• сканирование вен, благодаря чему удается исключить такой диагноз, как венозная недостаточность;
• УЗИ органов малого таза и брюшной полости, что помогает оценить размеры поражения и его точную структуру;
• лимфография – назначается в случае необходимости и отражает состояние лимфососудов в данный момент.

Если лимфостаз был диагностирован на начальном этапе, пациента ставят на учет к сосудистому хирургу, который периодически назначает терапевтическое лечение. Кроме этого, пациенту рекомендуется соблюдать профилактические меры, которые заключаются в:

• соблюдении диеты;
• контроле собственного веса;
• гигиене ног;
• своевременной обработке ссадин и ран на ногах.

Диета больного лимфостазом заключается в ограничении употребления соли, животных жиров и простых углеводов. При этом в рационе питания должны присутствовать:

• кисломолочные продукты;
• молоко;
• растительные масла;
• зерновые – пшеничная, овсяная и гречневая каша;
• бобовые культуры;
• мясные продукты.

Также больные данным заболеванием должны носить компрессионное белье, направленное на поддержание правильного лимфотока и создание оптимального давления. Их обувь и брюки должны быть удобными, что позволит не допускать излишней травматизации пораженных конечностей, поскольку они очень быстро воспаляются.

Лимфостаз нижних конечностей – лечение заболевания

Самостоятельно избавиться от лимфостаза ноги невозможно. Врач должен обязательно контролировать состояние больного, что позволит не допустить инвалидности у пациента. Для того чтобы не допустить развития болезни у пациента, больного лимфостазом, лечение должно быть комплексным и состоять из медикаментозных и физических мер.

Основной целью лечения данного заболевания является восстановление, а также улучшение оттока лимфы от ноги. Это выполняется при помощи консервативного лечения, а если оно будет неэффективным, то применяется хирургическое вмешательство.

Лечение лимфостаза начинается с устранения причин болезни. Например, если его причиной стало пережатие сосудов опухолью, то сначала ее удаляют, а затем консервативными методами улучшают лимфоток. Это же относится к сердечной или почечной патологии – сначала выполняют коррекцию данных состояний, после чего улучшается отток лимфы от конечностей. При варикозе сначала ищут причины данной проблемы, а затем занимаются ее устранением.

Терапия лимфостаза

Медикаментозное лечение лимфостаза нижних конечностей заключается в назначении таких лекарственных средств, как:

• препараты, способствующие улучшению микроциркуляции в тканях – Флебодиа, Детралекс, Вазокет и др.;
• препараты, повышающие венозный тонус и улучшающие дренаж лимфы – Троксевазин, Венорутон и Паровен – они эффективны на начальном этапе болезни;
• диуретики – это препараты, способствующие оттоку жидкости из организма, однако их необходимо принимать только по рекомендации специалиста, чтобы не нанести вред здоровью.

Если вышеназванные препараты не помогли справиться с заболеванием, то к исправлению нарушенного лимфооттока приступают хирурги. Суть оперативного вмешательства заключается в том, что создаются специальные, дополнительные пути для прохождения лимфы. В результате такого лечения значительно улучшается состояние больного, страдающего хронической стадией лимфостаза.

Подготовка к хирургической операции заключается в введении в лимфососуды специального красителя, что позволит визуально определить их месторасположение, а также расширение. Во время операции:

• формируются дополнительные пути для оттока лимфы;
• создаются мышечные тоннели, не позволяющие лимфососудам передавливаться;
• удаляются излишки жировой ткани.

По окончании операции врач назначает больному противовоспалительные и венотонизирующие препараты, а также лимфодренажный массаж и ЛФК.

Дополнительные методы лечения

Помимо медикаментозного и оперативного вмешательства при лечении лимфостаза применяются дополнительные меры лечения, которые состоят из:

• профессионального массажа;
• гирудотерапии.

1. Массаж
   Лимфодренажный массаж является обязательным компонентом терапии данного заболевания. Ручными манипуляциями опытный специалист добивается сокращения сосудов, по которым движется лимфа. Благодаря этому действию она не застаивается, а лучше продвигается в необходимом направлении. В результате данной процедуры заметно уменьшается количество отеков.
   Также применяется и аппаратный массаж, второе его название – пневмокомпрессия. Но положительный результат, в данном случае, будет возможен только если применяется бандажирование эластичным бинтом, который обязательно подбирается врачом.
2. ЛФК
   Плавание, «скандинавская» ходьба, специальная гимнастика – все это также должно входить в терапию лимфостаза. Это необходимо потому, что движение лимфы напрямую связано с мышечными сокращениями, тогда как малоподвижная жизни только усугубит данную проблему. Упражнения необходимо выполнять в компрессионных колготках или чулках.
3. Гирудотерапия
   Пиявки, которые выделяют в организм больного активные вещества, способствуют улучшению функции лимфососудов. Благодаря этому значительно улучшается состояние здоровья больных, а также повышается их активность. При проведении лечения 3-5 пиявок устанавливают на места, которые соответствуют собирательным лимфососудам, а также крупным венам. Курс лечения – 10 сеансов по 2 раза в неделю.

По сравнению с острой ишемией ног, острая ишемия руки не так распространена и реже приводит к ампутации конечностей или смерти. В Красноярске в сосудистой хирургии, на данную патологию приходилось 17% случаев острой ишемии конечностей. Острая ишемия руки обычно возникает у пожилых пациентов с другими сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поскольку заболевание воспринимается как менее опасное, и существуют непосредственные риски от хирургической эмболэктомии, острую ишемию верхних конечностей часто лечат консервативно, просто антикоагуляцией. Хотя патология, как правило, не угрожает пациенту, при рутинном применении гепарина имеется риск последующей инвалидизации от ишемии предплечья. Иногда острая ишемия может привести к инвалидности и даже ампутации. Сосудистый хирург должен определить, когда ишемия опасна и требует вмешательства, но в настоящее время мало доступных исследований, чтобы помочь принять такое решение.

Этиопатология ишемии верхних конечностей

Острая ишемия руки обычно возникает из-за эмболии. Атеросклеротическое поражение периферических артерий верхних конечностей - это редкое состояние, хотя возникновение артериита является довольно возможной ситуацией (артериит крупных сосудов, включая волчанку). Атеросклероз влияет на дугу аорты и проксимальные сосуды руки, где заболевание часто имеет субклиническое и бессимптомное течение. Травма является относительно распространенной причиной, так как верхняя конечность подвержена травмам. По данным сосудистой хирургии на нее приходится 15-45% случаев острой ишемии руки. Наиболее тревожным является супракондилярный перелом плечевой кости у детей, где неспособность выявить патологию и применить корректирующие лечения могут быть катастрофическими. Как и при всех травматических ишемиях, необходимо срочно хирургическое вмешательство, и существуют стандартные процедуры, которые должны быть выполнены, рентгенографию и УЗ сосудов и ранней реваскуляризацией артерий с последующей фиксацией перелома. В некоторых больницах, ятрогенные повреждения плечевой артерии является общим, особенно, когда применяется пункции плечевой артерии для сердечной катетеризации.
Другой катастрофической травматической причиной ишемии рук является непреднамеренная пункция брахиальной артерии потребителями инъекционных наркотиков, когда какой-либо значительный объем твердых частиц вводят в артерию. При этом сохранение конечности очень маловероятно. Примерно 75% эмболии в руке происходит из сердечного источника, либо из ушка у пациентов с фибрилляцией предсердий, либо образованного тромба от острого инфаркта миокарда. Иногда, атеросклеротический эмбол может быть из проксимального источника, например, из подключичной артерии, где накопился участок тромбоцитарного тромба. При синдроме выхода из грудной клетки, аксиальная артерия является ловушкой между первым ребром и ключицей, и ряде случаях она может быть повреждена, что приводит к значительному стенозу. Другие редкие причины ишемии включают окклюзию трансплантата, хотя такие процедуры редко проводятся на верхних конечностях.
Тяжесть ишемии отчасти зависит от уровня окклюзии, чем больше выражена проксимальная окклюзия артерии, тем тяжелее ишемия. Окклюзии подключичной и подмышечной артерий конечностей наиболее угрожающее состояние. К счастью, наиболее частой локализацией окклюзии является бифуркация плечевой артерии. Вокруг локтя находятся многочисленные сопутствующие артерии, что является причиной того, что ишемия часто не настолько сильна для окклюзий на этом уровне. Чем больше проксимальная окклюзия, тем меньше вероятность того, что она будет вызвана эмболом.

Диагностика и исследование

По сравнению с ишемией ног, пациенты с острой ишемией рук чаще являются женщинами и, как правило, старше (средний возраст 67 лет против 64 лет). Обычно все, что требуется для постановки диагноза это клинический осмотр и проведение УЗИ сосудов. Пациенты классически жалуются на болезненную руку, которая белая и холодная. Они обычно обращаются сразу за помощью, и поздно пропущенная ишемия руки встречается редко. Потеря периферического импульса обычно облегчает диагностику и уровень окклюзии может быть точно определен путем обследования. При необходимости, диагноз может быть подтвержден с помощью дуплексного сканирования, а иногда и ангиография. Как и при ишемии ног, лечение должно зависеть от оценки тяжести ишемии.
Тяжелая ишемия, включая потерю чувствительности или моторной функции в руке, а также слабые мышцы предплечья являются сильным свидетельством того, что вмешательство должно быть срочным. Отсутствие артериального сигнала на запястье при проведении УЗИ сосудов также является признаком того, что обеспечение кровоснабжения является плохим. Пациенты с нормальной чувствительностью и двигательной функцией конечности, с умеренно сниженным допплеровскими сигналами на запястье, вероятно, можно наблюдать без вмешательства и лечить просто антикоагуляцией, чтобы увидеть, есть ли спонтанное улучшение.
Все пациенты, в том числе не имеющие процедуры реваскуляризации, а также те, у кого самопроизвольно улучшается состояние, впоследствии должны быть исследованы для поиска источника эмболии, иначе, без лечения, они рискуют рецидивирующей эмболией. Исследование может включать дуплексное сканирование проксимальных артерий рук для поиска источника атроматозного эмбола, и эхокардиография для исключения внутрисердечного тромба. Если изначально принимается решение о том, что пациент должен постоянно принимать антикоагулянты, то довольно сомнительно проводить поиски сердечного тромба.

Большинство пациентов началом своего заболевания считают возникновение болей в мышцах нижних конечностей. Однако, за 2-3 года до их возникновения у многих пациентов отмечаются повышенная усталость мышц ног при физических нагрузках, зябкость и похолодание стоп. На ранних стадиях характерны повышенная чувствительность к низким температурам и чувство онемения пораженной конечности. Больные вынуждены независимо от погоды ходить постоянно в теплых носках. Могут отмечаться гипотрофия мышц, выпадение волос, медленный рост ногтей на пальцах ног. Пациенты, как правило, не обращают внимания на эти «продромальные» явления, так как они не вызывают нарушения функции конечности и не ограничивают трудоспособности.

Основным клиническим признаком недостаточности кровоснабжения ног является симптом перемежающейся хромоты . Чаще всего он проявляется болями в икроножных мышцах, которые возникают при ходьбе и заставляют пациента остановиться. После кратковременного отдыха боль прекращается и пациент вновь способен пройти определенное расстояние. Вначале боли носят периодический характер и чаще возникают после длительной физической нагрузки, особенно после интенсивной ходьбы. При подъеме в гору или по лестнице боли возникают значительно быстрее, чем при ходьбе по ровному месту. Снижении нагрузки улучшает самочувствие больного, и, сам того не замечая, он старается уменьшить скорость передвижения. При окклюзии аорты или подвздошных артерий ишемические мышечные боли могут локализоваться в ягодичных мышцах, пояснице и мышцах бедра («высокая перемежающаяся хромота»). В ранней стадии этот вид перемежающейся хромоты проявляется как тянущие болезненные ощущения в области ягодиц и по задней поверхности бедер. Врачи часто трактуют эти боли как проявление пояснично-крестцового рдикулита. При прогрессированиизаболевания боли становятся постоянным спутником во время ходьбы. Они появляются через определенное расстояние, заставляют больного останавливаться и отдыхать. По мере развития заболевания, расстояние при ходьбе сокращается, а времени для отдыха требуется больше. А когда кровоток становится недостаточным для удовлетворения метаболических потребностей тканей конечности в отсутствие движений, появляется боль в покое. Она обычно возникает ночью, когда больной находится в горизонтальном положении и ощущается в пальцах и стопе. Боль вынуждает пациента опускать ногу с постели каждые 2-3 часа. Боль в покое - грозный симптом, указывающий на критическое нарушение кровообращения в конечности и скорое развитие язвенно-некротических изменений мягких тканей стопы, вплоть до гангрены. Окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) проявляется симптомами хронической артериальной недостаточности обеих ног и нарушением функции тазовых органов, таких как импотенция и недержание газов.

При осмотре пораженной конечности выявляют бледность и истончение кожных покровов, выпадение волос и гипотрофию мышц. На нарушение кровоснабжения ног указывают также снижение кожной температуры и отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее места окклюзии.

Стадии хронической ишемии

Выраженность болевого синдрома при различных функциональных состояниях и трофические нарушения отражают степень нарушения артериального кровообращения в конечности и позволяют определить стадию заболевания. В клинической практике широко используется классификация выраженности хронической ишемии нижних конечностей Fontaine - Покровского, которая выделяет четыре стадии (табл. 3 .).

В настоящее время третью и четвертую стадии принято объединять под общим названием «критическая ишемия». Выделение больных с этими степенями ишемии в отдельную группу связано с высокой вероятностью ампутации и необходимостью их стационарного лечения в сосудистых отделениях.

Степени острой ишемии

Острый тромбоз и эмболия проявляются синдромом острой ишемии конечности. При этом у больного внезапно возникает боль в пораженной конечности, появляются чувство онемения и похолодания, расстраивается поверхностная и глубокая чувствительность. При выраженной ишемии быстро нарушаются активные движения в конечности, вплоть до полной обездвиженности. Появление субфасциального отека мышц служит признаком тяжелой ишемии конечности. Самым грозным признаком острой артериальной непроходимости служит ишемическая мышечная контрактура с нарушением пассивных движений в суставах. Этот симптом свидетельствует о начинающихся некробиотических изменениях в мягких тканях и угрозе гангрены конечности. Степень выраженности клинических проявлений и скорость их нарастания зависит от состояния коллатерального кровообращения в пораженной конечности и отражает степень ее ишемии. По клиническим признакам различают три степени острой ишемии конечности (табл. 4. ).

Более точно оценить степень нарушения кровообращения в конечности, уровень и распространенность поражения позволяют инструментальные методы диагностики.

Инструментальная диагностика

Пациентам с ишемией конечностей в первую очередь необходимо выполнить ультразвуковое допплеровское исследование. Этот метод дает возможность определить уровень окклюзии и объективно оценить степень нарушения кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности.

При допплерографии производят измерение максимального артериального систолического давления на разных сегментах конечности и рассчитывают так называемые индексы давления. Чаще всего определяют лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), который выражает соотношение давление в артериях голени и плечевой артерии. В норме данный индекс равен или превышает единицу. Индекс ниже 0, 9 почти всегда отражает наличие гемодинамически значимого стеноза или окклюзии магистральной артерии. Величина этого показателя ниже 0, 3 отражает критическое снижение кровообращения и угрозу развития гангрены конечности. Более полную информацию о состоянии артериального русла дает ультразвуковое ангиосканирование. Метод позволяет точно определить степень и протяженность поражения сосуда и выбрать адекватный метод хирургического вмешательства.

Тактика лечения

Определение стадии хронической ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или II «А» стадии ишемии больному проводится главным образом только консервативная терапия. При наличии II «Б» стадии ишемии лечение начинают с консервативной терапии и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить консервативную терапию, или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особенно если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшении перемежающейся хромоты. Определение лодыжечно-плечевого индекса в сочетании с тредмил-тестом позволяет уточнить стадию заболевания и выделить среди больных с «перемежающейся хромотой» пациентов, близких к критической ишемии. Больные, не способные пройти 200 м или прошедшие данное расстояние, но время восстановления лодыжечно-плечевого индекса у которых превышает 15-16 минут, нуждаются в хирургическом восстановлении магистрального кровотока.

Другой принципиальный подход должен быть к больным с III и IV стадиями ишемии. При этих степенях ишемии конечности наилучшие результаты дает реконструктивная сосудистая операция. При IV стадии ишемии реконструктивная операция сочетается с некрэктомией или малой ампутацией. При невозможности улучшения кровообращения у больных с критической ишемией производят ампутацию конечности. Следует подчеркнуть, что 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется именно по поводу критической ишемии. На фоне сахарного диабета критическая ишемия встречается примерно в 5 раз чаще.

Тактика лечения острой артериальной непроходимости зависит от причины ее вызвавшей и определяется степенью ишемии конечности (табл. 5 ). При умеренной ишемии крайней необходимости в экстренной операции нет и существует возможность для проведения пробной консервативной терапии. Это может быть антикоагулянтная терапия, катетерный тромболизис или катетерная тромбэктомия. При безуспешности подобного лечения больным показана срочная тромбэмболэктомия или реконструктивная операция на магистральных сосудах. Выраженная острая ишемия конечности требует экстренного восстановления артериального кровотока. В этой ситуации только полноценное хирургическое устранение окклюзии обеспечивает сохранение жизнеспособности конечности и восстановление ее функции. При тотальной ишемической контрактуре конечности восстановление артериального кровотока противопоказано в связи с развитием некорригируемого постишемического синдрома и угрозой полиорганной недостаточности. В подобной ситуации срочная первичная ампутация конечности может быть единственно возможной мерой спасения жизни больного.

Ни возраст больного, ни наличие ИБС, ни перенесенные ранее инфаркты миокарда, ни артериальная гипертензия, ни другие заболевания не являются противопоказанием для проведения сосудистой операции. Противопоказаниями могут служить лишь сердечная недостаточность 2Б-3 степени, наличие крайней степени хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа и тяжелая декомпенсированная легочная недостаточность.

Методы хирургического лечениия

Техника большинства реконструктивных сосудистых операций хорошо отработана. Изучение многолетних отдаленных результатов выявило малые различия в проходимости различных шунтов при дистальном анастомозе с подколенной артерией выше щели коленного сустава. Поэтому в этой позиции все чаще используются синтетические протезы из политетрафторэтилена. При необходимости шунтирования артерий с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава предпочтительнее использовать большую подкожную вену больного.

В последнее десятилетие в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей все шире используются эндовазальные вмешательства. Стентирование артерий нижних конечностей выполняют начиная со II стадии заболевания. Наиболее часто выполняется стентирование подвздошных, поверхностной бедренной и подколенной артерий. Однако, с каждым годом диапазон эндоваскулярных вмешательств расширяется. В настоящее время появилась возможность лечить миниинвазивным способом поражения и более мелких артерий. Идеальным для стентирования типом поражения является короткий концентрический стеноз или изолированная окклюзия протяженностью менее 5 см для подвздошных и менее 10 см для поверхностной бедренной артерий. Полное исчезновение или значительное уменьшение выраженности симптомов ишемии нижних конечностей отмечается в 90-95% наблюдений. Проходимость расширенного просвета подвздошных артерий в течение 5 лет после эндоваскулярных операций составляет 85-90%, бедренных артерий - 60-75%. Чем дистальнее располагается оперированный сегмент и меньше его диаметр, тем хуже результаты реваскуляризации. Причинами рестеноза в отдаленные сроки после стентирования является гиперплазия неоинтимы, реже - механическая деформация стента.

Общность патофизиологичеких механизмов развития нарушений артериального кровоснабжения в различных органах определяет и единые принципы их устранения. Знание их, как выразился П. Эрлих, освободит нас от необходимости отливать свою «магическую пулю» для каждой болезни. Лечение нарушений любого регионарного артериального кровотока должно быть направлено на замедление основного патологического процесса, улучшение кровообращения и метаболизма в пораженной зоне и профилактику острого тромбоза. Принимая во внимание хроническое течение заболевания терапия должна быть непрерывной и пожизненной у всех пациентов, в том числе и перенесших реконструктивную операцию на магистральных артериях.

Диагностические критерии неспецифического аортоартериита

(Американская ревматологическая ассоциация, 1990) Таблица 1.

Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита

Таблица 2.

Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита:

- Большой критерий - ишемия нижних конечностей у курящих молодых людей при отсутствии гиперлипидемии, сахарного диабета, системных заболеваний соединительной ткани, гематологической патологии или троьбоэмболии.

- Малые критерии:

- Повторный мигрирующий тромбофлебит.

- Феномен Рейно.

- Ишемия верхних конечностей.

Стадии хронической артериальной недостаточности . Таблица 3.

Степени острой ишемии конечности Таблица 4.

Тактика ведения больных с острой артериальной окклюзией

Таблица 5.

Степени ишемии		Характер артериальной окклюзии
		Эмболия	Тромбоз
		Срочная эмболэктомия	Антикоагулянтная терапия Катетерный тромболизис Катетерная тромбэктомия Баллонная ангиопластика и стентирование Срочная реконструктивная операция
		артериального кровотока
		Экстренное хирургическое восстановление артериального кровотока + фасциотомия
		Экстренное хирургическое восстановление артериального кровотока + фасциотомия + некрэктомия
		Срочная первичная ампутация